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Nachdem gerade vor knapp drei Wochen erst ein neuer informeller Entwurf, den wir in der letzten Ausgabe bewertet hatten, veröffentlicht worden war, hat das BMG am Abend des 12. April überraschend mit einer vierten Entwurfsfassung nun tatsächlich offiziell das Gesetzgebungsverfahren eingeleitet. Daran sind mehrere Dinge bemerkenswert: 1) Der Minister scheint weiterhin in der BILD-Zeitung eine wichtige Verbündete zu sehen – jedenfalls erschienen die News am Veröffentlichungsabend hier mit Vorsprung zuerst und zusammen mit der (falschen) Behauptung, dass  der Entwurf der Redaktion „exklusiv“ vorläge: Neuer Gesetzes-Plan: Lauterbach gibt Arzttermin-Versprechen. 2) Wichtige Herzensprojekte des Ministers sind im offiziellen Entwurf nicht mehr enthalten. Im Grunde fehlen genau die Inhalte, denen das „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in den Kommunen“ seinen Namen verdankt; nämlich die Strukturreformen rund um Gesundheitskioske, Gesundheitsregionen und Primärversorgungszentren. Insgesamt ist das Gesetz damit rund 40 Seiten kürzer als in der letzten Fassung. 3) Die vielfach angekündigte MVZ-Regulierung ist auch nicht Teil des Entwurfes. Eine offizielle Erklärung gab es dazu bisher nicht. Zu den sonstigen Inhalten, verweisen wir auf unsere Darstellung in der Ausgabe der KW 14 | Inhaltliche Schlaglichter GVSG.

Überhaupt ist die Rezeption des Entwurfes durch Presse und Öffentlichkeit speziell. Erwartbar wäre gewesen, dass das Fehlen so elementarer Teile ursprünglich angekündigter Inhalte eine Berichterstattung bedingt, die den Minister schwächt, da ihm wichtige Anliegen offensichtlich durch die eigene Koalition blockiert werden. Stattdessen ist aber der Minister selbst nach vorn geprescht, als er am 14. April per Interview – auch hier wieder via BILD-Zeitung – erklärte, „per Gesetz den Herztod besiegen“ zu wollen: Bei BILD stellt der Minister seinen Plan vor | Video-Stream zum Interview. Gepaart wurde diese Ankündigung mit der dramatischen Ansage: Lauterbach: 50.000 Ärzte zu wenig ausgebildet. Damit war in vielen Medien das Thema neu gesetzt, und das abgespeckte GVSG insbesondere in der Breite der allgemeinen Publikumsmedien nur noch eine Randnotiz. Zumal die apokalyptisch vorgebrachte Meldung zum Hausarztmangel natürlich die perfekte Begleitmusik für die, von vielen Seiten kritisch gesehene, Vergütungsreform der Hausärzte darstellt.

Fazit: Karl Lauterbach weiß mit der Öffentlichkeit umzugehen und bespielt die Klaviatur der Presse durchaus gekonnt. Ob ihn das freilich bei den Kernprojekten, Kommunen zu ertüchtigen, sich bei Prävention und in der gesundheitlichen Versorgung stärker zu engagieren, gelingt, sei dahingestellt. Es wird erwartet, dass die Ideen rund um Gesundheitskiosk und -regionen im parlamentarischen Verfahren wieder eingebracht werden sollen. Ähnliches ist auch für die MVZ-Thematik vorstellbar. Um hierbei erfolgreich zu sein, müssten sich aber die Koalitionsfraktionen inhaltlich zusammenraufen oder der Schulterschluss mit der Opposition hergestellt werden. Beides sind – Stand heute – zumindest keine einfachen Szenarien.

So oder so würde folgender Zeitplan wahrscheinlich sein: Das Verfahren der Verbändeanhörung zum GVSG wird bis Anfang Mai abgeschlossen, daran anschließend wird der Termin für die Herstellung eines Kabinettsbeschlusses gesetzt. In der Folge wird das parlamentarische Beratungsverfahren eröffnet, das mit der ersten Lesung des Gesetzes im Bundestag beginnt. Letztmöglicher Zeitpunkt hierfür wäre die erste Juliwoche, da anschließend das Parlament in die Sommerpause geht. Die eigentliche Beratungsphase im zuständigen Gesundheitsausschuss dürfte demnach also nicht vor Frühherbst stattfinden. Grundsätzlich wäre es damit denkbar, dass das GVSG zum Jahresanfang 2025 in Kraft treten kann. Dieser Weg ist allerdings – auch angesichts der Vorgeschichte – mit vielen Wenns und Abers gepflastert.

Im Übrigen erklärt Lauterbach in dem oben verlinkten BILD-Interview (~ Minute 19), dass er auch das neue 'Volkskrankheiten-Detektionsgesetz' „noch vor der Sommerpause“ offiziell an den Start schicken will. Und dass er außerdem „eigentlich in der Ampel mit den Kollegen gut zusammen[arbeiten würde]“ (~ Minute 21). Allerdings scheint es nicht ganz abwegig, zu unterstellen, dass in dieser Frage Selbstbild und Fremdwahrnehmung nicht besonders gut übereinstimmen: Wut auf Gesundheitsminister | FDP: Lauterbach pfeift auf Frühkoordinierung.

Vergangene Woche hatte das BMG Spitzenvertreter der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen (11. April) sowie eine Reihe Praktiker der stationären Versorgung (12. April) zu nicht-öffentlichen Treffen einbestellt, um über den letzten Schliff der Krankenhausreform zu beraten. Allerdings dürfte der Einfluss dieser Runden am Ende marginal bis zu Null tendierend gewesen sein, denn das BMG brachte nur einen Tag später, am 13. April, das Gesetzgebungsverfahren zum KHVVG offiziell an den Start, indem es den zu Mitte März unveränderten Gesetzesentwruf förmlich veröffentlichte. Lauterbach macht also Druck und Tempo gleichermaßen. Um so sinnvoller scheint es, auch beim Krankenhausgesetz genau hinzusehen. Eines vorweg: Im Gegensatz zu dem weiter oben besprochenen großen Gesetzesvorhaben (GVSG) aus dem Hause Lauterbach, das inzwischen wahrlich gerupft anmutet, hat das „Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz“ keine weiteren Federn lassen müssen. Allerdings ist mehr denn je unklar, wie diese Frage in den Beratungen gestellt wird. Denn unabhängig davon, dass das Gesetz formell als nicht zustimmungspflichtig gestaltet wurde, kommt das BMG in diesen Fragen an den Ländern nicht vorbei.

Aus ambulanter Sicht sind vor allem die geplanten ‚sektorübergreifenden Versorgungseinrichtungen‘ spannend. Im Transparenzregister werden diese wohl weiter als Level 1i-Kliniken bezeichnet. Dieses Kürzel ist handlicher, obwohl der ausführliche Name in der Tat Programm ist und uns dazu verleitete, diese neu gedachten Einrichtungen – durchaus im Wissen um die engere Wortbedeutung – als ‚Systemsprenger‘ zu bezeichnen. Abseits unserer Ersteinschätzung im Artikel: Level 1i-Kliniken als Systemsprenger? | KW 12 ergibt sich aus dem Gesetzesentwurf folgendes Szenario: In der vorgelegten Gesetzesbegründung wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass „sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen als zugelassene Krankenhäuser MVZ gründen können.“ Deutet man den Raum, der sich durch diese Zeilen auftut, ergibt sich eine relevante Öffnung der bisherigen Gründungsmöglichkeiten. Künftig Gründungsbedingung soll also sein, dass eine der neuen sektorenübergreifenden Einrichtungen betrieben wird, anstatt eines 'echten' Krankenhauses. Interpretiert man die Optionen in diesem Frei-Raum weiter, scheint diese in einem interessanten Gegensatz zu den Aussagen des Bundesgesundheitsministers zu stehen, die Gründungsbefugnis nicht-ärztlicher Träger einschränken zu wollen. Eine Klarheit über die Pläne des BMG hätte wohl die angekündigte Auswirkungsanalyse geben können, nur wurde diese bisher nicht mitgeliefert.

Spannend sind im Zweiten aus ambulanter Perspektive die Pläne gemäß KHVVG Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung zu ermächtigen. Dies soll – mit Ausnahme der Allgemeinmedizin – regelhaft an die formelle Feststellung gemäß § 100 SGB V gebunden sein. Das bedeutet, dass je nach Kontext entweder eine drohende oder bereits bestehende Unterversorgung nicht nur vorliegen, sondern förmlich festgestellt sein muss, damit Krankenhäuser sich ambulant betätigen dürfen. Dabei geht es um den neu geplanten § 115g SGBV (im Entwurf S. 8 + 94ff.). Dort werden die Leistungen der Level 1i-Kliniken beschrieben. Ist ein Krankenhaus als solch eine sektorübergreifende Einrichtung deklariert, so darf sie auch „ambulante Leistungen aufgrund einer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung“ erbringen. Die Ermächtigung soll nach dem neuen § 116a Absätze 2 und 3 SGB V erfolgen (S. 10 + 100ff). In Absatz 2 wird hier das Recht für Level 1i-Krankenhäuser vorgesehen, in von Unterversorgung gefährdeten Gebieten vertragsärztlich tätig zu werden. Absatz 3 geht jedoch mit Blick auf die Hausärzte noch weiter: „Der Zulassungsausschuss muss sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen nach § 115g Absatz 1 in Planungsbereichen, in denen für die hausärztliche Versorgung keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf deren Antrag zur hausärztlichen Versorgung ermächtigen.“ D.h. im Kontext der Hausärztemedizin soll bereits die bloße rechnerisch bestehende Unterversorgung ausreichen, um zugunsten einer Klinik Anspruch auf Ermächtigung auszulösen.

Der darauf bezogene Ärger des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes (HÄV) war und ist durch das ganze Berliner Regierungsviertel zu hören. „Es drohe eine ‚Verwahrlosung der Patientenversorgung“ (~ Ärzteblatt v. 12.04.2024). Unter Ambulantisierung hatte man bisher wohl auf die neue Allokation von Ressourcen und eine Übertragung von Leistungen in den ambulanten Sektor gehofft. Stattdessen sollen ambulante Etiketten an stationäre Einrichtungen geheftet werden. Zu dem Schluss kommt zumindest der Bundesvorsitzende des HÄV: „Die Pläne der Bundesregierung, Krankenhäusern zukünftig fast überall die Möglichkeit zu geben, hausärztliche Versorgung anzubieten, wäre ein Dammbruch und hätte massive negative Auswirkung auf die Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung.“ (~ ÄrzteZeitung v. 17.03.2024) In Kombination mit der im obigen Teil beschriebenen potenziellen Öffnung für Gründung und Betrieb von MVZ verbirgt sich hinter dieser Krankenhausreform insofern deutlich mehr Dynamik für den ambulanten Sektor als sich auf den ersten Blick vermuten ließe. Mal schauen, was der weitere Gesetzgebungsprozess hierzu an Änderungen oder Streichungen noch ergeben wird.

Die neuen Zahlen aus dem Bundesarztregister (BAR-Statistik) bestätigen lang anhaltende Trends, wie die Zunahme der Teilzeitquote und des Anteils an Frauen in der ärztlichen Versorgung. Insoweit waren und sind die Entwicklungen erwartbar. Genauso vorhersehbar sind auch die ein oder andere Schlussfolgerung und die daraus abgeleiteten Forderungen. Wichtigster Punkt: Der Trend zur Anstellung hält weiter an. Erstmalig waren über 50.000 der insgesamt rund 177.000 Ärztinnen und Ärzte in Anstellung tätig. Etwas mehr als die Hälfte davon in MVZ. Konkret sind das 16,1 % aller Ärzt:innen, bzw. knapp über 28.500 ‚Köpfe‘. Zum Vergleich: In BAG sind knapp 10.000 (5,6%) und in Einzelpraxen fast 14.000 (7,8%) aller Ärztinnen und Ärzte angestellt. Nach wie vor sind jedoch die Zulassungen in Einzelpraxen mit 80.000 (45%) und BAGs (23%) mit 42.000 Leistungserbringern das Rückgrat der Versorgung.

Dennoch bleibt als Befund, dass sich die Zahl der Anstellungen insgesamt seit 2013 mit stetiger Dynamik verdoppelt hat. Diese Feststellung führte bei der KBV dazu, das Narrativ ‚vom Goldstandard der Einzelpraxis‘ mit einem neuen Twist zu versehen: „Im Prinzip stellt eine Niederlassung eine gute Option dar, um sowohl selbstständig arbeiten zu können als auch Familie und Beruf sinnvoll zu vereinbaren […] Unter den derzeitigen schlechten Rahmenbedingungen […] dürfte es schwierig sein, selbst mit den kreativsten Förderprogrammen junge Kolleginnen und Kollegen für die Niederlassung zu begeistern“, konstatiert KBV-Vize Hofmeister. Zu den schlechten Rahmenbedingungen zählt Hofmeister die hinderliche Bürokratie und die dysfunktionale Digitalisierung (~ Quelle). Ob sich eine Trendumkehr abzeichnen würde, wenn die Wünsche der KBV sich erfüllten, ist allerdings fraglich, denn die Gründe des Trends sind mannigfaltiger und berühren viele Bereiche auch außerhalb der Gesundheitsökonomie. Einen Ansatz hatten wir vor Kurzem beleuchtet in dem Artikel (~ Teilzeit als volkswirtschaftliches Problem | KW 8).

Dieses Gesamtbild ist unbedingt erwägenswert, denn die Anzahl an Ärztinnen und Ärzten – gemessen in Köpfen – nimmt stetig zu, während wir in vielen Regionen von Unterversorgung sprechen. Die öffentliche BAR-Statistik geht in ihrer jetzigen Form bis 2013 zurück. Seitdem hat sich die Summe der Ärzte und Psychotherapeuten um 26.000 Personen erhöht. Betrachtet man die Vollzeitäquivalente (VZÄ), gibt es eine Steigerung um 4.000 auf heute 142.590 VZÄ. Selbstredend steht dem eine höhere Lebenserwartung gegenüber, sowie eine alternde Bevölkerung. Das damit einhergehende Durchschnittsalter der arbeitenden Bevölkerung spiegelt sich auch in der BAR-Statistik wider. Laut einem Artikel des änd haben Psychotherapeuten (PT) den höchsten Altersdurchschnitt mit 60 Jahren. Die Allgemeinärzte kommen auf 55 Jahre (~ Quelle). Eine Bestätigung findet der vom BMVZ immer wieder dargelegte, aber allgemein wenig beachtete Fakt, dass die Angestellten in den Einrichtungen keineswegs nur junge Mediziner:innen sind. Fast 60 % der angestellten Ärzte und PT verteilen sich auf die Alterskohorten 40-49 (29,8%) und 50-59 (28,4%). Bei den Niedergelassenen ist die stärkste Alters-Kohorte 40-49 Jahre mit 34,6 % aller Ärzte und PT.

Die Statistik ist reich an vielen Erkenntnissen und in Verbindung mit anderen Ausarbeitungen des Zi lässt sich ein differenziertes Bild der aktuellen und künftigen Versorgungslage zeichnen. Dafür bedarf es jedoch anderer Formate. Ohne Frage steht aber die Selbstverwaltung vor der Herausforderung, den Wandel mitzugestalten. Denn auch die kommenden BAR-Statistiken werden keine Philosophien, sondern Realitäten abbilden.

Im Vorfeld der Gesprächsrunden des BMG mit Vertretern der Selbstverwaltung und von Ländern und Kommunen zur Krankenhausreform kam es  am 11. April zu einem ungewöhnlichen Ereignis. In einem in der Form beispiellosen Schulterschluss hatten sich die großen Interessenvertretungen der Leistungserbringer in Berlin zusammengefunden, um in einer gemeinsamen Pressekonferenz ihren Unmut gegenüber dem BMG Luft zu machen. Interessanterweise erhielt das Treffen von KBV, KZBV, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Apothekerverband (ABDA) abseits der Fachpresse aber kaum mediale Aufmerksamkeit. Womöglich wurde das Ereignis einfach von den von Lauterbach fast zeitgleich selbst produzierten Nachrichten (Vgl. 'Nachrichten') überrollt. Die Pressekonferenz lief unter dem Banner „Versorgung in Gefahr“. Zusammenfassend ließe sich deren Quintessenz als Klage darüber formulieren, dass ‚die momentane Gesetzgebung zum Großteil ohne die Expertise der Leistungserbringer aus der Selbstverwaltung stattfindet‘. Die nachfolgenden Minutenangaben beziehen sich auf den Videomitschnitt der Konferenz (~ phoenix v. 11.04.2024). Allerdings schätzen wir den Mehrwert des ‚Eigenkonsums‘ des einstündigen Videos auch als eher begrenzt ein.

Die Tatsache, dass sich die Funktionäre, diesmal unter Einschluss der DKG, zusammenfanden, spricht Bände. Zumal, wenn man die Gräben zwischen den Akteuren bedenkt, die sich in vielerlei Hinsicht offenbaren. Aber derzeit laufen die beiden großen strukturverändernden Vorhaben aus dem Hause Lauterbach – KHVVG und GVSG – auf die Zielgerade zu. Und damit scheint die Dringlichkeit für die vier großen Player hoch genug, um sich gemeinsam gegen das Prinzip der ‚eminenzbasierten Gesundheitspolitik‘ zu stellen, wie KBV-Vorstand Gassen seine Wahrnehmung der Lauterbach’schen Politikstrategie pointiert zum Ausdruck brachte. Ferner merkte er an: „Den Gesetzentwürfen aus dem Hause Lauterbach ist eins eigen: Sie sind alle zentralistisch und standardisiert angelegt. Und diese Standards unterminieren oft die Versorgungsrealität, so wie wir sie kennen.“ Ihm dränge sich der Eindruck auf, dass eine zusätzliche Ebene eingezogen werden würde, die ein staatlich gelenktes System als Ziel habe (~Min. 29:00). Alle Vertreter kritisierten zudem die aus ihrer Sicht mangelnde Debattenkultur. Man würde nicht am Entstehungsprozess der Gesetze beteiligt, sondern erst im Stadium der Referentenentwürfe eingebunden.

Ferner wurden auch die konkreten Vorhaben kritisiert. So gebe es große Probleme beim eRezept, resümierte die Präsidentin der ABDA. Overwiening schilderte einen Fall, bei dem ein Chroniker seine regelmäßigen Medikamente nicht abgeholt hätte, weil er nicht wusste, dass das Rezept elektronisch hinterlegt war. Im Resümee würde aus Sicht der Apotheken der Eindruck entstehen, dass bei den Gesetzesvorhaben die „Überschrift und der Inhalt in den Monaten seit Oktober leider nie übereingestimmt haben.“ (~ Min. 43:30) Für die Krankenhausgesellschaft kritisierte der Vorsitzende Gaß: „Ein echter inhaltlicher Austausch findet mit dem Ministerium nicht wirklich statt“. Die theoretischen Ansätze des BMG würden an der Realität scheitern (~ Min. 31:00). Martin Hendges von der KZBV schloss den Reigen und bemängelte, dass die Forderungen aus der Selbstverwaltung vom Ministerium weitestgehend unbeantwortet bleiben. Der Verband sah sich zudem genötigt, auch die von der KZBV forcierte MVZ-Regulierung noch einmal in einer Pressmitteilung festzuhalten (~ Quelle). Im Verlauf der Fragerunde mit den Journalisten ergab sich der Eindruck eines 'disziplinierten Miteinanders' der Akteure. Zwischen den standardisierten Floskeln webten sich aber auch recht scharfzüngige Formulierungen ein, die konkret an den Gesundheitsminister adressiert wurden.

Was bleibt nun von dem ‚Schulterschluss‘?
Unter einem Artikel des änd zum Thema hatte ein Leser die Themen der Tagesschau vom selbigen Tag aufgelistet. Die Pressekonferenz der vier großen Interessenverbände der Leistungserbringer fand dort keine Erwähnung, wohl aber eine Wandmalerei in Pompeji. An welcher Stelle hier eine Missdeutung von Relevanz stattfindet, bleibt offen. Bis heute hat sich das BMG jedenfalls zu der konkreten Kritik nicht geäußert. Der Gesundheitsminister hatte bezüglich einer Sitzung der Selbstverwaltungspartner, die an besagte Pressekonferenz anschloss, lediglich seinen Standpunkt bekräftigt. „Wir ziehen das jetzt durch.“ (~ Quelle).