Tim ist nicht etwa der neue TI-Mitarbeiter, aber fast. Von der Einführung der ePA überschattet, hält der TI-Messenger Dienst, kurz TI-M derzeit Einzug. Das Tool muss separat erworben werden und ähnelt grob den bekannten Short-Messenger-Programmen (wie Signal oder WhatsApp) aus dem privaten Leben. Er soll die sichere Kommunikation innerärztlich und mit den weiteren Heilberufen vereinfachen. In der aktuellen Ausbaustufe können Ärzte, Apotheken und andere Leistungserbringer untereinander kommunizieren. In den weiteren Ausbaustufen sollen auch Patienten eingebunden werden. Nachdem die Gematik kürzlich den zweiten TI-M Anbieter offiziell zugelassen hat, lohnt sich ein Blick auf die Eckpunkte der Anwendung.

Der TI Messenger ist Teil des Projektes TI 2.0 und befand sich in der ersten Hälfte dieses Jahres im Testmodus in den Modellregionen Hamburg und Franken. Inzwischen wurde der bundesweite Rollout gestartet, was bedeutet, alle Leistungserbringer können nun TI-M nutzen. Es gibt noch einige Ausnahmen, wie Hebammen und Logopäden, die erst zu einem späteren Zeitpunkt, angeblich aber zeitnah, eingebunden werden. Um Verwirrungen vorzubeugen, muss klargestellt werden, dass TI-M eine ganze Produktpalette abbildet. So ist der ‚TI-M Pro‘ für Leistungserbringer gedacht, um untereinander zu kommunizieren. Das schließt auch eine Sektor-übergreifende Kommunikation ein. Also kann ein MVZ intern miteinander, aber auch mit Apotheken und Krankenhäusern kommunizieren.

In den späteren Ausbaustufen kommt das Produkt ‚TI-M ePA‘ hinzu. Wie der Name vermuten lässt, wird die Funktion in die ePA integriert, wodurch Patienten auch direkt mit Ärzten und Apothekern chatten könnten. Damit drängt sich die Befürchtung auf, endlos viele Nachrichten im Chat zu haben, à la WhatsApp, allerdings soll es Features geben, um die Kontakte zu steuern. Die TI-M ePA, also die Patienteneinbindung, soll nach dem jetzigen Stand, im dritten Quartal 2025 verfügbar sein. Details dazu wird es mit der Veröffentlichung der Spezifikationen im Frühjahr 2025 geben. Ähnlich wie bei der ePA und dem TI-M Pro bedeutet die Veröffentlichung der Spezifikationen, dass die Basisanforderungen für die Hersteller von der Gematik veröffentlicht werden. Was die Hersteller on-top in ihre Produkte integrieren, zeigt dann erst die Markteinführung. In einer bisher nicht terminierten Version des TI-M, sollen zukünftig auch noch Funktionen für Videochat und die Öffnung für Drittanwendungen, wie bspw. DiGAs, folgen.

Soweit die Rahmenbedingungen. Doch was bedeutet das für den Praxisbetrieb im Detail? Das lässt sich zur Zeit nur bedingt einschätzen. Bis auf einige Early-Adopter und das Feedback aus den Testregionen gibt es noch wenig Erfahrungsberichte, weshalb auch unsere Recherchen großteils auf den Versprechungen ‚des Marktes‘ basieren. Gemäß dieses Kenntnisstands scheint ‚TI-M‘ jedoch nützlich, um gerade in größeren Einrichtungen einfacher untereinander zu kommunizieren, aber auch um die Vernetzung nach außen effizienter zu gestalten.

Einer der wichtigsten Punkte ließ sich bisher allerdings nicht verifizieren. Nach Aussagen der Gematik soll es jetzt schon möglich sein, dass unterschiedliche TI-M Systeme, also von verschiedenen Anbietern, miteinander kommunizieren können. Diese Interoperabilität wäre unseres Erachtens eine der Schlüsselvoraussetzungen für einen wirklichen Mehrwert, das gilt dann insbesondere für neue Marktteilnehmer, also Anbieter, die perspektivisch dazukommen. Bisher gibt es nur zwei ‚TI-M Pro' Anbieter, die von der Gematik verifiziert wurden, doch mehr sollen folgen. Auf der Webseite der Gematik lässt sich das aktuelle Anbieterangebot nachvollziehen. Wählen Sie dazu im Filterfeld Produkttyp: Anbieter TI-Messenger. (~ Fachportal Gematik).

Die TI-M Produkte selbst funktionieren via App auf dem Smartphone, aber auch als Desktop-Anwendung für alle gängigen Betriebssysteme. So können Rückfragen zur Medikation, Laborbefunden und Rückrufbitten in Echtzeit via Textnachrichten ausgetauscht werden. Auch der Austausch von Befunden selbst oder eRezept-Token und anderen Unterlagen soll möglich sein. Die Zertifizierung der Gematik ist der Garant für eine hinreichende Sicherheitsarchitektur der Anwendungen. Zur maximalen Datengröße von übertragbaren Objekten hatten wir bis zum Redaktionsschluss noch keine Infos.

Für die Kollegensuche oder darüber hinaus (Apotheken etc.) sind die Kontaktdaten aller verifizierten Teilnehmer der TI in einem bundesweiten Verzeichnis hinterlegt, aus dem Praxen und MVZ den richtigen Ansprechpartner ermitteln können. Das ist zumindest der Anspruch der Gematik an die Hersteller. Wie einfach die Adresssuche tatsächlich umgesetzt wird, hängt aber von der individuellen Gestaltung des Anbieters ab. Das gleiche gilt für Filterfunktionen um ungewünschte Nachrichten zu blockieren und weitere ‚Quality of Life Features‘, welche die Anbieter implementieren. Wie beschrieben gibt es momentan noch zu wenig Feedback in der Fachpresse und in Foren, um eine finite Abschätzung zur Qualität der Apps äußern zu können. Perspektivisch ist zu hoffen, dass mit einer normativen Grundlage zur Transparenz bei den Umfragen zur 'PVS-System-Hersteller Zufriedenheit' auch ein objektives Ranking der TI-M Anbieter veröffentlicht werden kann. Nicht zuletzt auch, um eine Preistransparenz und gewisse Marktdynamik zu erwirken.

Wer 20 Minuten Zeit hat, dem sei ein Video empfohlen, indem ein Arzt und eine Apothekerin ihre Erfahrungen aus den Testregionen schildern. Die Kurzfassung: Beide stellen einen großen Mehrwert für die interne und externe Kommunikation fest, auch wenn es noch schwerfalle, Kollegen von TI-M zu überzeugen. Das Video birgt viele Einsichten in Vorteile und Hemmnisse bei der Umsetzung (~ Video: Panel zu den TI-Modellregionen v. Juni 2024).

Summa summarum kommt mit dem TI-Messenger ein Werkzeug auf den Markt, das wohl zunächst etwas Gewöhnung bedarf, das aber den Arbeitsalltag bereichern kann. Insbesondere junge Leistungserbringer sind zudem die Kommunikation über Kurznachrichten gewohnt. So könnte sich die Nutzung von TI-M auch auf die Außenwahrnehmung des MVZ als ‚digitalisiertes Unternehmen‘ auswirken. Ein Punkt, der bei jungen Bewerbern hoch im Ranking steht. Die Gematik hat das erklärte Ziel, dass der Messenger möglichst weite Verbreitung findet. Wenn also im kommenden Jahr mit der TI-M ePA-Ausbaustufe die Patienten einbezogen werden, könnte ohnehin ein äußerer Druck auf die Leistungserbringer in Gänze entstehen.

Der Gesetzgebungsprozess kennt viele Zwischenschritte. Für das GVSG wurden zwei weitere davon über den Sommer erledigt, nämlich die Einholung der Stellungnahme des Bundesrates und die darauf bezogene Gegenantwort der Bundesregierung. Das heißt, jetzt liegt der Ball wieder ausschließlich beim Bundestag. Alles nur Theater? Mitnichten. Vielmehr geht es aus prinzipiellen Gründen darum, in dem Prozess des demokratischen Aushandelns allen Seiten Gehör und Einfluss zu verschaffen, auch wenn das in der aktuellen, vom Lauterbach'schen Duktus geprägten Gesundheitspolitik, zumeist nicht bedeutet, dass wirklich aufeinander reagiert wird. So auch hier. 56 Seiten mit 35 einzelnen Anmerkungen wurden von der Länderkammer zum GVSG vorgelegt. Keine einzige davon, wurde in der Kabinettssitzung vom 28. August vorbehaltlos von der Regierung übernommen; 24 dagegen rundweg abgelehnt, bei elf Anträgen wurde eine Prüfung zugesagt. So auch für Punkt 21, mit dem der Bundesrat förmlich 'bedauert hatte, dass die angekündigten Regelungen zu MVZ nicht enthalten seien und um Prüfung [seiner] Vorschläge dazu gebeten hatten.'

In einer unmittelbaren Reaktion bewertete die bayerische Gesundheitsministerin Gerlach diese Prüfzusage der Regierung für das MVZ-Thema jedoch interessanterweise als konkrete Absage: „Sämtliche Vorschläge des Bundesrates sind vom Bundeskabinett einfach abgelehnt worden. …. Außerdem soll eine Regulierung von investorenbetriebenen MVZ lediglich ‚geprüft‘ werden – das bedeutet also einmal mehr ein Verschieben auf den Sankt-Nimmerleinstag!“ (~ Ärztenachrichtendienst v. 28. August) Womit sie ein Gefühl beschreibt, dass sich durchaus einstellen kann, schaut man auf die lange Debattengeschichte zurück. Nicht ohne Grund hat der BMVZ diese Woche einen Post bei LinkedIn mit den Worten eingeleitet: "Ooops ... wie schnell ist gar nichts passiert?" Wirklich belastbar ist an diesen Gefühlen aber natürlich nach wie vor gar nichts. Gleichwohl parallel in der ÄrzteZeitung der Medizinrechtler Prof. Ehlers zu dem allgemeinen Schluss kommt: „Die Fragen sind klar, auch die Analyse, … Aber die derzeitige Bundesregierung ist zur Umsetzung nicht in der Lage. (…) Deshalb ist fraglich, welche Gesetze überhaupt bis zum Ende der Legislaturperiode umgesetzt werden können.” (~ Interview v. 4. September)

Der Bundesgesundheitsminsiter selbst hat dazu naturgemäß eine komplett andere Meinung und gibt sich überzeugt, alle angekündigten Projekte auch umsetzen zu können: „Obwohl wir mit Hochdruck arbeiten, werden wir die gesamte Legislatur benötigen, um unsere Reformvorhaben durchzubringen.” Den Fachkolleg:innen der Ampel im Parlament wäre er dafür „sehr dankbar”, um dann mit der fragwürdigen Aussage zu schließen, dass „in der Gesundheitspolitik .... die Ampel ohne die üblichen Konflikte, dafür mit echter Teamarbeit funktioniere.” (~ Quelle) Aber der Meinung sind ja ohnehin nicht wenige, dass Karl Lauterbach in seinem eigenen Paralleluniversum lebt ...

Klarheit werden wahrscheinlich die nächsten vier Wochen bringen … also vor allem zu der alles entscheidenden Frage, ob sich die Koalition noch einmal zu konstruktiver Arbeit zusammenrauft oder ob nach der Brandenburg-Wahl das Szenario eines vorzeitigen Koalitionsbruchs massiv an Wahrscheinlichkeit gewinnt. Von dieser Hauptfrage hängt letztlich auch das Thema GVSG und die spezielle Frage der MVZ-Regulierung ab. Zu jener ist mit Blick auf die Bundesratsempfehlung vom 5. Juli (~ Volltext öffnen | PDF) zu berichten, dass die Investorendebatte nicht nur konkret bei der schon erwähnten Änderungsempfehlung Nr. 21 eine Rolle spielt, sondern auch bei Punkt 5 und Punkt 18 – für einen so komprimierten Text also auffällig viel Raum einnimmt.

Zum einen findet die Thematik Erwähnung im Kontext der Länderforderung, die Durchführung von Leistungen mit besonderen Qualitätsanforderungen gemäß § 135 SGB V zum Kanon der vertragsärztlichen Pflichtleistungen (~ § 73 Absatz 2 SGB V) hinzuzufügen. Hintergrund ist hier eigentlich die Ankündigung der HNO-Ärzte vom Januar 2023 wegen zu schlechter Bezahlung Mandel-OPs an Kindern nicht mehr durchzuführen (~ mehr Infos). Der Bundesrat möchte solche Aktionen für die Zukunft unterbinden, argumentiert aber zusätzlich: Eine solche Änderung „ist darüber hinaus auch geeignet, der derzeit stattfinden Entwicklung entgegenzuwirken, dass insbesondere iMVZ (…) vermehrt einen stärkeren Fokus auf gut skalierbare und umsatzsteigernde Leistungen legen (…) Sofern eine Genehmigung zur Durchführung ambulanter Operationen erteilt wurde und entsprechende Spezialisierungen stattfanden, können die KVen (i)MVZ auf rechtlich sicherer Grundlage dazu anhalten, diese Eingriffe auch tatsächlich durchzuführen.”

Im Zweiten wird die Investorenthematik herangezogen, um Stellung gegen das Regierungsvorhaben zu beziehen, das bestehende Bürgschaftserfordernis für MVZ GmbHs künftig durch Begrenzung in der Höhe besser handhabbar zu machen. Eine Regelung, die auf kommunale MVZ zielt, aber tatsächlich dem GVSG-Entwurf nach keine Trägerunterschiede kennt. Die Länder fordern dagegen klar dazu auf, die Betriebserleichterung bei den Bürgschaften ausschließlich kommunalen MVZ GmbHs zu gewähren. Andernfalls könnte dies „insbesondere bei Private Equity Fonds einen erhöhten Anreiz zur Gründung schaffen, da diese vornehmlich am Weiterverkauf der Einrichtungen interessiert sind. Somit wird auch für diese das Investitionsrisiko vermindert, da bei etwaigen Schließungen ausstehende Forderungen in geringerem Umfang beglichen werden müssten.”

Die somit neu aufgeworfene Bürgschaftsfrage gehört übrigens zu den elf Punkten, die die Bundesregierung noch einmal 'prüfen will'. Um allerdings rauszukriegen, was das jetzt wieder für die Grundfragen, ob eine MVZ-Regulierung mit dem GVSG kommt und wenn ja, wie intensiv, bedeutet, dazu müsste man direkt eine neue Glaskugel kaufen gehen …

Die KZBV jedenfalls traut der Prüfzusage des BMG ebensowenig wie die bayerische Gesundheitsminsiterin: „Nachdem sich sowohl ... Lauterbach und Janosch Dahmen, der gesundheitspolitische Sprecher von Bündnis 90/Die Grünen, medial eindeutig für eine Einschränkung von iMVZ positioniert haben, liegt es nun an der FDP, hier mitzuziehen. (...) Daher appellieren wir nachdrücklich an die Ampelkoalition, unseren Vorschlag aufzugreifen und so den Gefahren für Patientinnen und Patienten, die mit der Ausbreitung von iMVZ einhergehen, ... endlich wirksam zu begegnen.” (~ Pressemitteilung v. 28. August) Nur täuscht sich die KZBV in einem Punkt. Auch Janosch Dahmen hatte in seinem ZDF-Interview (~ Stream öffnen), unabhängig von seiner spürbar kritischen Haltung zu Investoren in der ambulanten Versorgung, letztlich – wenn man genau hinhört – auf typisch-umständliche Politikerweise hauptsächlich zum Ausdruck gebracht, dass man die vorliegenden Reglungsvorschläge prüfen müsse und werde, um zu schauen, was davon wirklich umsetzbar sei. Also genau das, was jetzt das Kabinett auch offiziell wiederholt hat.

Häufig hängt Managementtipps der fragwürdige Nimbus von Elfenbeinturm und Besserwisserei an. Zuweilen ist das korrekt, doch gibt es immer wieder gute Beispiele im Sinne der Worst- und Best- Practice, anhand derer sich Praktikables für die eigene Einrichtung ableiten lässt. Jüngst hat das Magazin Dental&Wirtschaft zwei Themen aufgegriffen, die eine kurze Erwähnung wert sind, da sie den Blick für vermeintliche Selbstverständlichkeiten nachschärfen. Aus der Praxis für die Praxis durch den Filter der Abstraktion wäre dabei das Zauberwort. Wirklich niedrigschwellige und adaptionsfreundliche Tipps wird es von unseren Referentinnen und Referenten im Themenbereich Praxisführung beim BMVZ PRAKTIKERKONGRESS geben. Dazu am Ende mehr. Alle beiden Themen sind in den jeweiligen Artikeln auch frei zugänglich. Wir haben unsere Zusammenfassung allerdings ein wenig garniert.

Konfliktpotential Urlaubsplanung: „Wir müssen zwei bis dreimal im Jahr teils Hunderte Patienten umplanen, weil die Chefin sich nicht entscheiden kann, wann sie Urlaub nimmt“ (Dental&Wirtschaft v. 04.08.2024) Neben diesem prägnanten Zitat fasst der Artikel die Hauptprobleme im Urlaubsmanagement zusammen, die wohl allen Teamleiterinnen und Teamleitern bekannt sind: familiengerechte Urlaubszeiten, kurzfristige Verschiebungen, verzögerte Eingabe der Urlaubswünsche und Engpässe durch Krankheitswellen und Weiterbildungen. Soweit nichts Neues. Recht deutlich stellt der Autor allerdings heraus, dass die beste Urlaubsplanungssoftware eine klare Kommunikation der Spielregeln und deren Durchsetzung nicht auffangen kann. Mitunter schleichen sich Gewohnheiten ein, die auch im arbeitsrechtlichen Sinne über die ‚betriebliche Übung‘ langfristig zum Problem werden können. So kann bspw. der Übertrag von Urlaub aus dem Vorjahr Gegenstand betrieblicher Übung sein (~ haufe.de v. 05.09.2024 | Bundesarbeitsgericht: Praxischefs sollten MFA direkt zum Jahresbeginn über Urlaubsanspruch informieren). Erfahrungen zeigen, dass es dem Management obliegt, in definierten Abständen die im Betrieb gewollte Urlaubspolitik, samt Kommunikation, Rotationsdynamiken und Transparenz einer Revision zu unterziehen und gegebenenfalls wieder in das kollektive Bewusstsein zu rufen. Eine Herausforderung dabei ist es, ein Bild der 'gefühlten Fairness' im Team zu ermitteln. Aus obigem Zitat lässt sich vage antizipieren, dass solches Verhalten dem Teamfrieden schadet. Die Bereitschaft des Managements, in diesem Rahmen sensibel zu agieren, sich aber auch Konflikten zu stellen, ist eine Voraussetzung für langfristiges Gelingen.

Praxisentwicklung: Ein weiterer Artikel in der Dental&Wirtschaft beleuchtet einen oft vernachlässigten Punkt. Zutreffend beschreibt die Überschrift auch gleich das Thema „Warum Praxismarketing immer auch Inhaberentwicklung bedeutet“ (~ zum Artikel). Junge Zahnärzte berichten über die Dualität zwischen ihrer persönlichen Entwicklung und der ihrer Praxis. Der Artikel geht auf die Bedeutung der Kompetenzen der Inhaber ein, um sich den Veränderungen der Außenwelt (bspw. Einführung der TI oder KI) zu stellen. Die Autorin clustert die Kompetenzen in die üblichen Verdächtigen: fachliche, methodische und soziale Kompetenz und beschreibt die Relevanz der dedizierten Entwicklung der Kompetenzen in Harmonie mit den Unternehmenszielen. Mit der Einsicht der Notwendigkeit kompetenzkonformer Entwicklung ist der intellektuelle Spagat nicht weit, um eine Verbindung zur Mitarbeiter-Zufriedenheit herzustellen. Mit dem Talentmanagement hat sich eine ganze Disziplin herausgebildet, die den Zusammenhang zwischen Kompetenz, Zufriedenheit und dem Gefühl der Wertschätzung explizit herausstellt. Der Einsatz von Mitarbeitern entlang ihrer Fähigkeiten ist im Alltag sicher häufig schwer zu realisieren. Doch ist die Relevanz nicht zu unterschätzen: „Bei der Frage, was für sie ein Grund wäre zu kündigen, gaben Mitarbeitende im Gesundheitswesen häufiger als andere Angestellte eine mangelnde Wertschätzung an.“ (~ Umfrage | coliquio v. Juli.2023) Wenn man dem Artikel gedanklich weiter folgt, stellt sich in der Tat die Frage, inwieweit eine Weiterentwicklung der Praxis zum eigenen ‚circle of confidence and competence' und dem der Teammitglieder passt.

Daran anknüpfend verweisen wir gabschließend noch einmal auf den anstehenden BMVZ PRAKTIKERKONGRESS und insbesondere auf Block V, überschrieben mit: Netzwerk | Personal. Hier erlaubt es Ihnen der Rahmen der Präsenzveranstaltung, direkt in den fachlichen Austausch zu gehen und Erfahrungen aus erster Hand mitzunehmen. Mehr Informationen zu den Themen sowie Referentinnen und Referenten unter (~ BMVZ Praktikerkongress | Programm).

Dass es nicht gut um die Kassenfinanzen steht, sollte niemanden mehr überraschen. Bereits zur Jahreshälfte verbuchten die gesetzlichen Krankenkassen in Summe ein Defizit von 2 Milliarden Euro; zum Jahresende werden es mehr als 4 Milliarden sein. Diese Nachricht ist naturgemäß nicht nur für die aktuellen politischen Vorhaben, sondern vor allem auch für die Zukunft bedeutend. Schränkt sie doch den Handlungsspielraum der Politik maßgeblich ein. Der Gesundheitsminister selbst geht inzwischen von der Notwendigkeit einer Beitragserhöhung aus (~ Stern-Interview v. 30. August). Einige Kassen hatten im Vorfeld schon unterjährig Erhöhungen ihres Zusatzbeitrages angekündigt. Wer jetzt zähneknirschend vermutet, dass das Geld nicht in den ambulanten Sektor fließen wird, hat vermutlich recht. Die angekündigte Steigerung des Beitrages um durchschnittlich weitere 0,6 Prozentpunkte auf dann durchschnittlich 2,3 % Zusatzbeitrag im kommenden Jahr, beinhalte – nach Aussage der Kassen– aber bislang nicht die Mehrausgaben, die durch die Krankenhausreform entstehen, sondern wird mit dem Ausbleiben kostenreduzierender Maßnahmen begründet.

Dass die angekündigte Beitragserhöhung noch abgewendet werden kann, ist beim Streit um den Bundeshaushalt und den Zustand der Koalition nach den jüngsten Landtagswahlen unwahrscheinlich. Dafür bräuchte es einen gemeinsamen Kraftakt, der aber auch nur über das kommende Jahr tragen würde. Oft haben wir inzwischen beschrieben, dass die Geldflüsse aus dem Gesundheitsfonds in Gänze betrachtet werden müssen, um abzusehen, welche Mittel für den ambulanten Sektor – leider muss man es so auszudrücken – abfallen. Das Sparpotential von Lauerbachs Krankenhaus-Reformen ist nach wie vor nicht klar, da die Folgeabschätzung an die Entwicklung der neuen Grouper für die Krankenhäuser geknüpft ist. Jüngst hieß es dazu, dass jene Grouper ‚demnächst‘ aus dem INeK kommen würden – eine flexible Formulierung. (~ bibliomed v. 03.09.2024) Und auch dann sind die Reformvorhaben so ausgelegt, dass sich mögliche Einsparungen – wenn überhaupt – erst in einigen Jahren abzeichnen würden.

Volkswirtschaftlich, aber auch politisch ist eine stetige Beitragserhöhung selbstredend unattraktiv. Wie es perspektivisch weitergehen soll, haben bisher weder die Kassen noch die Politik – jedweder Couleur – bisher valide beantwortet. Die im Koalitionsvertrag vereinbarte Stabilisierung der Krankenkassenfinanzen bleibt jedenfalls aus. Zuweilen gibt es Meldungen wie vom Chef der IK-Innovationskrankenkasse Ralf Hermes, dessen radikale Vorschläge sich allerdings wohl auch recht unpraktisch in die Wahlprogramme der Parteien einbauen ließen. Hermes schlägt unter anderem die Auslagerung von Krankengeld aus den Versicherungsleistungen vor und eine Selbstbeteiligung in Höhe von bis zu 1.200 Euro bei Behandlungen (~ Berliner Zeitung v. 04.09.2024).

Jeder Personalchef kann sich ausmalen, was passiert, wenn GKV-versicherte Arbeitnehmer einer derartigen Lebens-Teuerung ausgesetzt werden, und das in einer Zeit, wo der Arbeitsmarkt derart arbeitnehmerfreundlich ist. Doch auch die aktuell angekündigte Steigerung der Zusatzbeiträge trifft Arbeitgeber und Arbeitnehmer schwer und führt bei ausbleibender Angleichung letztendlich zu arbeitgeberseitigen Mehrausgaben und Lohnkürzung über alle Branchen hinweg.