Am Mittwoch, dem 13.09.2023 gab es, nach drei Verhandlungsrunden, nun die Einigung auf eine Erhöhung des Orientierungswertes im EBM um 3,85 Prozentpunkte auf 11,9339 Cent. Außerdem sollen zukünftig die Steigerungen der MFA-Tarifverträge zügiger Eingang in die ärztliche Honorierung finden. Bislang vergingen Jahre „bis die Kostensteigerungen [bei den Angestelltengehältern] im Orientierungswert abgebildet werden“, zitiert die ÄrzteZeitung den stellvertretenden KBV Vorsitzenden Hofmeister. Die Einigung erfolgte vor der Schiedsstelle des erweiterten Bewertungsausschusses. Zu weit auseinander lagen die ursprünglichen Vorstellungen von 10,2 Prozent auf Seiten der KBV und den angebotenen 2,1 Prozent auf der Kassenseite. Zusammen mit der Anpassung der Morbiditätsrate liegt der Steigerung der Finanzmittel im ambulanten Sektor bei ca. 4 Prozent, was nach Aussage des KV-Vorsitzenden Gassen, ‚vergleichbar mit der Tarifsteigerung im stationären Sektor wäre‘. Die Kassen bewerten die Steigerung als „üppig“ und rechnen mit Mehrkosten von 1,8 Milliarden. Die KBV kommt, was das Verhandlungsergebnis angeht, zu einem eher nüchternen Fazit und rechnet auch anders, sie veranschlagen 1,6 Milliarden. (~ ÄZ v. 14.09.2023) Zur Einordnung: Seit mehr als zehn Jahren ist dies der höchste prozentuale Zuwachs des Orientierungswertes aus einer Finanzierungsrunde. Die darüberhinausgehenden Anpassung zur Vergütung, wie die Veränderungsraten für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) 2024 hat der Medical Tribune gut und frei zugänglich aufbereitet (~ Medical Tribune v. 31.08.2023)

Rund um die Verhandlungen gab es zahlreiche Protestaktionen, um die wirtschaftliche Lage der ambulanten Praxen in die Öffentlichkeit zu tragen. Inwieweit der erweiterte Bewertungsausschuss mit seinem Schiedsspruch sich davon beeinflussen ließen, bleibt offen. Dennoch lohnt sich ein Blick auf die Aktionen.  Pünktlich zur Verhandlungsrunde am 13.09.2023, hatte die KV Rheinland-Pfalz zu einer Protestkundgebung aufgerufen (~ Webseite Lahnstein 92) Geschichtsträchtig fand diese in Lahnstein statt. 1992 hatte sich der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer dort einst mit seinem SPD-Pendant Rudolf Dreßler ‚geeinigt‘, unter anderem auch auf die Budgetierung und Bedarfsplanung. Seehofer hatte sich damals klar für die Niederlassungen und gegen kooperative Strukturen (damalig die Polikliniken) ausgesprochen. Eigentlich wäre damit der Protesttag in Lahnstein ein guter Anlass gewesen, die damaligen Entscheidungen in Gänze zu hinterfragen, denn es ist unbestritten, dass Überbleibsel der damaligen Philosophie auch heute noch kooperative Versorgungsmodelle gängeln. Doch die Kreativität hielt sich in Grenzen. Die KBV fordert ein zwar „radikales Umdenken“, aber nur von Seiten der Politik. Sonst verbleibt es bei den alten Kern-Forderungen: Budgetierung und Regresse abschaffen. Die KBV wartet immer noch auf eine Reaktion von Lauterbach.

Im Vorfeld der Einigung zur diesjährigen Budgetverhandlung gab es einige Wortmeldungen, die aus politischer Sicht erwähnenswert sind. Denn es ist fraglich, inwieweit Politik und Kassen sich wirklich auf die Forderungen, wie sie in Lahnstein wiederholt formuliert wurden, einlassen (können). Ob es an einer mangelnden Dringlichkeit in der öffentlichen Wahrnehmung fehlt, sei in Anbetracht des Titels der Printausgabe der ÄrzteZeitung vom 31. August „7900 Euro netto sind sehr wenig“ dahingestellt. Zumindest erschwert die Auswahl der Argumente die breite Mobilisierung der Beitragszahler. Zu dem Schluss kommt ein PR-Experte, der die Initiative „Praxis in Not“ bewertet (~ÄrzteZeitung v. 04.09.23). Weiter führt er recht prägnant aus: „Wer Patienten ins Boot holen will, muss auch ein Boot anbieten.“ Hintergrund ist der Vorwurf an die momentane Debattenführung, dass den Patienten keine Alternative angeboten wird, die auch in Ihrem Interesse wäre. Eine alljährliche Beitragserhöhung oder Zusatzkosten sind schlicht keine Motivationsspritze.

Auf der ‚Geldverteilerseite‘ haben sich die Argumente in den vergangenen Wochen ebenso weiter verschärft. So gaben die AOK und Ersatzkassen ein zunehmendes Defizit im zweiten Quartal und damit nunmehr 560 Millionen Euro an. Im ersten Quartal waren es noch 162 Millionen. Es ist anzumerken, dass in dem Defizit bereits die von den Krankenkassen gesetzlich zu erbringende Rücklagen eingerechnet sind. (~ ÄZ v. 05.09.23) Dies ist aber irrelevant, weil das Geld so vorerst nicht in das System fließt. Das Symptom „leeres Portemonnaie“ setzt sich im Gesundheitsministerium fort, dessen Budget im kommenden Haushalt um ein Drittel auf 16 Milliarden zusammengestrichen wird. Die geplanten 14,5 Milliarden Zuschuss in den Gesundheitsfonds sind darin bereits inbegriffen. (~ DAZ v. 07.09.23) Es bleibt also auch von dieser Seite wenig Luft zum Atmen. Die Frage, die sich daraus ergibt, wäre: Wieviel Luft ist nötig, um noch die richtigen Fragen stellen zu können?

Seit unserem letzten Artikel zur Krankenhausreform (~ PraKo KW.15) hat sich an der Relevanz der Krankenhausreform wenig geändert. Denn das Mammutprojekt bindet sowohl personelle als auch monetäre Kapazitäten im BMG. Ebenso zeigt sich bei den Verhandlungen, wie sich die Akteure im stationären Sektor eine Wende im Gesundheitswesen vorstellen. Um eine kurze Übersicht über die Geschehnisse um die Krankenhausreform zu geben, haben wir die relevanten Punkte erneut eingeordnet. Das Bild eines Elevator Pitches, also einer Zusammenfassung, die innerhalb einer Fahrstuhlfahrt zu berichten wäre, passte schon beim letzten Artikel, wegen der Komplexität des Themas, nur leidlich. Was diesmal folgt, ist ein ‚Paternoster Pitch‘, denn wie bereits andere Gesundheitsminister:innen vor ihm, fährt Lauterbach mit seinen Vorhaben zur Krankenhausreform momentan im Kreis.

Mit dem Eckpunktepapier, welches am 10.07.2023 verabschiedet wurde, hatten sich die Länder auf das weitere Vorgehen geeinigt und unterm Strich gegen die ursprünglichen Reformvorhaben Lauterbachs entschieden. (~ Eckpunktepapier als PDF) Rauskommen soll nun ein Reförmchen: Eine Krankenhausreform der Länder, gesteuert von den Ländern, wie die ÄrzteZeitung die Agenda des NRW-Gesundheitsministers Laumann beschreibt (~ÄZ v.23.06.2023). Bayern hatte dem als einziges Bundesland nicht zugestimmt und auch im Vorfeld schon ausdrücklich Position bezogen (~„Bayern mit Ablehnung nicht allein“ , ÄZ v. 16.07.2023). Es sei allerdings erwähnt, dass es auf Länderebene ganz klar auch ums politische Taktieren geht. Es ist kein Geheimnis, dass die Länder ihrem Anteil der Krankenhausfinanzierung nur beiläufig nachkommen. Ein relevanter Verhandlungspunkt sind demnach Mittel des Bundes. Mittel, die an anderer Stelle der Gesundheitsfürsorge fehlen werden.

Die ursprüngliche bundesländerübergreifende einheitliche Level-Einteilung der Krankenhäuser ist vom Tisch. Zu groß war die Befürchtung in Gemeinden und Kommunen- und damit in den Ländern- ein einheitlicher Kriterienkatalog würde die eigenen Krankenhäuser schlecht dastehen lassen. Somit verbleibt die Deutungshoheit über die Versorgungsstufe und das Leistungsspektrum bei den Ländern. Das gilt auch für die Level 1i Krankenhäuser, deren sektorübergreifendes Konzept auch für den ambulanten Bereich interessant ist. Zum einen könnten mit dem Level 1i Kooperationen und Synergien entstehen. Zum anderen scheint das bisherige Konzept dieser Krankenhäuser durchaus Konkurrenzpotential für MVZ zu haben. Die geringe Bettenzahl und die Ausrichtung, mit der geplanten Kooperation ambulanter Ärzte im Haus, geben den Level 1i Einrichtungen womöglich einen „Touch von Praxis“ der insbesondere bei der Personalbeschaffung für MVZ zum Wettkampf werden könnte. Allerdings scheint bisher nicht absehbar, wie sich die Leistungsvergütung in den Einrichtungen in der Realität darstellt. Wird hier nicht mit Augenmaß von der Politik gesteuert, setzt sich die ‚gegenseitige Kannibalisierung von Krankenhäusern und Praxen‘ womöglich fort, wie es ein Berliner Facharzt treffend ausdrückt (~ ÄZ v. 13.09.2023). Welche Einrichtungen am Ende zu Level 1i Krankenhäusern werden, lässt sich durch die Länderhoheit nun nicht mehr abschätzen. Neuigkeiten zur Krankenhausreform sind Ende September aus der Länderarbeitsgruppe zu erwarten, die nach eigener Aussage ‚im Großen und Ganzen im Zeitplan liegt‘ (änd v. 14.09.2023).

Vor dem Ende dieser Paternoster“rundfahrt“ ist noch anzumerken, dass Lauterbach indessen über das Krankenhaustransparenzgesetzes versucht, einen einheitlichen bundesweiten Standard zu etablieren. Im vorgesehen Transparenzverzeichnis sollen Kliniken Daten zum Leistungsspektrum, zur Personalausstattung, zur Versorgungsstufe und zur Qualitätssicherung bereitstellen. Das Ganze wäre dann im so genannte Krankenhausatlas öffentlich online zugänglich. Der Plan ist also, die Patienten mit ihren Füßen abstimmen zu lassen. Reflexartig haben sich die diversen Interessenvertretungen dagegen ausgesprochen. Von einem „Trojanischen Pferd“ sprach die deutsche Krankenhausgesellschaft, „Leistungsgruppen würden nichts über die Qualität aussagen“ monierte der Bund deutscher Privatkliniken. (~bibliomed v.22.08.2023) Just vor Redaktionsschluss, hat das Bundeskabinett dem Entwurf zum Transparenzgesetz zugestimmt. In der 38. KW wird der Entwurf dann Thema im Bundestag. Als Quintessenz, ist es in Hinblick auf die kommenden Gesetzgebungen im ambulanten Bereich erst einmal begrüßenswert, dass sich hier der stationäre Sektor um die Ausfüllung des Begriffes ‚Versorgungsqualität‘ bemüht und evaluiert, welche Art der Transparenz es dafür zielführend braucht.

Ganze vier Mal wurde die Entbürokratisierung im Koalitionsvertrag im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen erwähnt. Das gab zunächst Hoffnung, doch seitdem ist wenig Praxistaugliches geschehen. Die Bürokratielast steht nach wie vor weit oben auf der Mängelliste der Praxen. Bis vor einigen Tagen hatte der ein oder andere erwartungsvoll auf das Bürokratieentlastungsgesetz geschielt, welches aus dem Hause des Bundesjustizministers kommen soll. Allerdings findet sich zwischen Binnenschifffahrtregelung und Strahlenschutzverordnung wenig, was für die Ärzteschaft interessant ist. Einige Punkte zur Arbeitszeiterfassung und Aufbewahrungspflichten könnten in der Zukunft von Nutzen sein, helfen am Praxistresen aber nicht weiter.

Als Lichtstreif am Horizont könnte der §220 SGBV dienen. Letztes Jahr wurde im mit Finanzstabilisierungsgesetz der 30. September als Fälligkeitsdatum in den Paragraphen aufgenommen, bis zu dem das Ministerium eine Empfehlung für den Bürokratieabbau vorzulegen hätte.  Allerdings – und das ist signifikant– mit zahlreichen anderen Vorhaben und dem gleichen Fälligkeitsdatum. Die KBV hat sich an dem Unterfangen des BMG beteiligt und im August 2023 dem Ministerium neun Vorschläge unterbreitet. Die ausführliche Darstellung der KBV findet sich hier | öffnet als PDF. Verallgemeinert geht es um 1.) Eine Reduktion von Bagatellen (AU bei Schnupfen), 2.) Weniger Anfragen durch die Kassen und 3.) Eine Optimierung der Digitalisierung.

Letzteres ist in der Tat eine Krux. Wie wir kürzlich in der PraKo berichteten, trügt der Eindruck nicht, dass das Ausstellen der e-AU, auch bei der Verwendung der Komfortunterschrift, unterm Strich keine Zeitersparnis bringt, eher im Gegenteil. Die Hoffnung einzig in die Optimierung von Prozessen zu legen, die unter Umständen ihre Synergieeffekte nur bei optimaler Nutzung entfalten, scheint realitätsfern. Eine pure Digitalisierung bei den AUs würde aber durchaus sinnvoll sein, ebenso wie eine Vereinheitlichung von Formularen und Dokumenten, wie beispielsweise Krankenhausentlassungsbriefe. Erwähnenswert ist der im Punkt neun unterbreitete Vorschlag der KBV, zur Einführung einer Gebühr, bei unbegründeten Abrechnungsprüfungen seitens der Kassen. Es wäre in der Tat ein Paukenschlag, wenn sich dieser Punkt in der Empfehlung des BMG wiederfände. Bei den mächtigen Vorhaben, die im Hause Lauterbach demnächst noch anstehen, ist es in der Tat schwer zu antizipieren, worauf das BMG die Kräfte bündelt. Die Erfahrungen der Vergangenheit zeigen jedoch, dass allzu oft das Seelenheil in der Digitalisierung gesucht wird, die im Endeffekt das Kernproblem von vielen, komplizierten, sich gegenläufigen und redundanten Prozessen nicht behebt.

Die Welt der ambulanten Versorgung ist in Aufruhr. Angesichts der zahlreichen Kostensteigerungen ohne Refinanzierungsmöglichkeit, wächst in zahlreichen Praxen der Frust über die eigenen Arbeitsbedingungen. Die große Frage aber ist, ob es hier weiterhin primär zu ‚innerlichen Kündigungen‘ bei Ärzten und Personal kommt, oder ob die Vertragsärzteschaft zu einer Art institutionellen Protest übergehen wird. In der letzten Ausgaben hatten wir diesbezüglich  einen ausführlichen Bericht zur Krisensitzung der KV-Welt vom 18. August geben (~ "Wir sind hier heute nicht, um  zu jammern. Wer das behauptet, hat den Ernst der Lage nicht verstanden.") und analysiert, dass für die Durchsetzung der Honorarforderungen „die relevante Frage für den Herbst sein [wird], ob es …  der Ärzteschaft gelingt, Patienten und öffentliche Meinung auf ihre Seite zu ziehen, oder ob Minister Lauterbach, die Deutungshoheit… behalten kann. (…)  Maßgeblich wird hier also sein, ob es der KV-Welt gelingt, glaubwürdige Antworten zu liefern, die eben nicht als Jammern von Spitzenverdienern verstanden werden.“

Vor diesem Hintergrund ist vorläufig zunächst ein etwas unglückliches Agieren der Ärzteschaft zu konstatieren. Jedenfalls konnte bisher in der Öffentlichkeit kein Solidaritätseffekt ausgelöst werden. Und ganz sicher helfen nicht Titelseiten, wie die in der gedruckten Ausgabe d. Ärztezeitung v. 4.September, auf der die KV-Vorsitzenden von R-Pfalz erklären, dass „7.900 € Netto sehr wenig sind!“ Da das Interview später online nur unvollständig veröffentlicht wurde, scheint hier im Hintergrund jemand mit PR-Erfahrung Schadensbegrenzung betrieben zu haben. Parallel ist festzuhalten, dass beim groß angekündigten Kampftag der MFA, am 8. September gerade mal tausend Menschen zusammengekommen sind, um diese Proteste zu unterstützen. Dieses Ergebnis steht in krassem Gegensatz zu den vielfältigen Unterstützungsbekundungen, die der VMA als Veranstalter vorab von diversen Arztverbänden inkl. BÄK und KBV erhalten hatte. Aus unserer Sicht ist auch das ein Fauxpas, dass Ärzteverbände und Fachgesellschaften den im Grunde Pro-Ärzteschaft zielenden Honorarprotest der Praxismitarbeiter nicht stärker und mit sichtbarer Präsenz unterstützt hat.

Am Freitag, den 15. September hat die Vertreterversammlung der KBV getagt – kurz nachdem also der Schlichterspruch zum Orientierungspunktwert für 2024 gefallen war (~ Reiter Nachrichten). Im Mittelpunkt stand der Ärger über das von den geforderten 10,2 % weit entfernte Ergebnis sowie die Nicht-Reaktion, die Minister Lauterbach den Ärzteforderungen vom 18. August angedeihen lässt. Wie sehr diese Ignoranz die Ärzte angreift, lässt sich gut an der Rede des KBV-Vorsitzenden vom Freitag ablesen, die insgesamt als Lektüre empfehlenswert ist, um zu erfahren,  auf welchem Stand die verschiedenen Reformprojektewie sind und wie es um die ärztliche Seele bestellt ist: Redeprotokoll Dr. Andreas Gassen (KBV-Vertreterversammlung v. 15.9.2023).

Tatsächlich hat der Minister auf die Protesttagung vom 18. August nicht etwa mit den üblichen Floskeln von 'Respekt und Dank, aber die Finanzen gäben nicht mehr her', geantwortet, sondern vier Wochen lang einfach gar nicht. Die Taktik des BMG, gegenüber dem Frust der Vertragsärzteschaft, ist offensichtlich das klassische Aussitzen. Wenn den Ärzten hierzu nicht schnell eine geeignete Antwort einfällt, könnte es gut sein, dass der berechtigte ‚Aufstand‘ gegen schlechte Bezahlung, Personalmangel und unpraktikable TI-Vorgaben als Sturm im Wasserglas endet. Gleichzeitig gibt es erste, auch offizielle Stimmen, welche die Schuld vor allem bei der KBV-Führung sehen – ‚Enttäuschung über KBV-Vorstand: Bayerischer Facharztverband fordert „Trainerwechsel.“ Der Vorsitzende des Virchowbundes spricht davon – wie die Ärztezeitung berichtet - dass „das KV-System das Heft des Handelns in die Hand nehmen und in den Aktions-Modus schalten müsse. Ein Eskalationsszenario müsse auf den Tisch.“

Und das wird genau die Frage für den Herbst: Kannibalisiert sich das Ärzteverbandswesen durch Flügelkämpfe selbst oder gelingt es, das BMG zum Aufgeben der Aussitze-Taktik zu zwingen? Welche Art von Eskalationsszenario diesbezüglich denkbar und erfolgsversprechend sein könnte, muss an der Stelle offenbleiben. Allerdings hat die KBV in Reaktion für den 25. September kurzfristig zu einer erneuten Sonder-Konzertierten-Aktion der ärztlichen Fachverbände gerufen.

Das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung hat kürzlich sowohl die jährlichen Informationen zum Stimmungsbarometer veröffentlicht, als auch den Beitrag zum Versorgungsatlas „Zukünftige relative Beanspruchung von Vertragsärzten – Eine Projektion nach Fachgruppen bis 2035“. Wir haben die Quintessenz beider Erhebungen zusammengefasst.

Das Ergebnis des jährlichen Stimmungsbarometers war fast erwartbar. Allerdings ist die durchschnittliche Zunahme der Unzufriedenheit im ersten Quartal 2023, im Vergleich zu den Vorjahren, signifikant. 55 Prozent der niedergelassenen Ärzte schätzen ihre Situation als schlecht bzw. sehr schlecht ein. Das sind 10 Prozent mehr als im Vorjahr. Einen ähnlichen Anstieg gab es zuletzt 2019/2020. Die Fachgebiete bewerten die Lage naturgemäß etwas unterschiedlich, dennoch hat das Ergebnis der diesjährigen Erhebung den Zi-Vorstandsvorsitzenden veranlasst klare Worte zu finden. So führt er die Unattraktivität auf die Bürokratielast, Regressandrohungen und eine mangelnde Weiterentwicklung der Finanzierung zurück. Beachtlich ist zudem seine Ergänzung: „Schon jetzt sind bundesweit fast 6.000 Arztsitze unbesetzt, weil die Niederlassung im Vergleich zu anderen Möglichkeiten der ärztlichen Berufstätigkeit an Attraktivität eingebüßt hat. Von der Schließung sind auch Medizinische Versorgungszentren mit angestellten Ärztinnen und Ärzten bedroht. Denn die ambulante ärztliche Versorgung ist chronisch unterfinanziert.“ (~ Dr. von Stillfried | Zi) Es ist leider bezeichnend für die MVZ Debatte, dass es geradezu erfrischend wirkt, wenn die ärztlichen Kooperationen nicht als Buhmann gegen die Niedergelassenen ausgespielt werden, sondern aufgezeigt wird, dass man nicht nur im gleichen, sondern im selben Boot sitzt. Mehr Details finden sich im obigen Zitat-Link zur Zi Pressemitteilung.

Nicht minder ernüchternd ist die Prognose für das Jahr 2035. Das Zi bescheinigt eine Verschiebung der Versorgungsbedürfnisse. Zum einen hängt dies mit der demographischen Entwicklung im Zusammenhang mit Zuwanderung und zum anderen mit der fortlaufenden Urbanisierung zusammen. Auch hier sind die Fachgruppen unterschiedlich betroffen. Verallgemeinernd lässt sich jedoch sagen, dass in den östlichen Flächenländern der Versorgungsbedarf abnimmt, während im südlichen Teil der Republik und teilweise in den westlichen Ballungsgebieten, sowie im Großraum Berlin der Bedarf steigt. Einen verstärkten Zuwachs Trend sieht das Zi bei den ‚Augen-, HNO-, Haut-, Kinder- und Nervenärzten sowie Urologen und Fachinternisten‘. Auch zu dieser Entwicklung liefert der Zi-Vorstandsvorsitzende eine prägnante Einschätzung: „Zudem müssen wir mitdenken, dass der medizinische Fortschritt immer mehr ambulante Behandlungen möglich und immer weniger Krankenhausbehandlung notwendig macht. Deshalb müssen wir umdenken: Bisher betrachten wir die Ballungsräume als ärztlich überversorgt. Tatsache ist, dass wir dort eine besondere Zunahme des Versorgungsbedarfs erwarten müssen.“ (~ DZW v.15.08.2023). Ob die deutsche Krankenhausgesellschaft dem Leiter des Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung hier vollumfänglich zustimmt, bleibt erst einmal offen. Dennoch liefern die Erkenntnisse aus der Erhebung Stoff für die politische Argumentation, wie auch für die unternehmenseigene Strategieentwicklung. Ein Blick auf die regionalen Prognosen (Karten im Anhang) und das Fazit der Erhebung, könnten sich somit lohnen.