Grundsätzlich ist der KV Bayerns dafür zu danken, dass mit der sich auf die Jahre 2018 und 2019 beziehenden Versorgungsanalyse von fast 27 Millionen Arzt-Patienten-Kontakten und den zugehörigen Abrechnungsdaten ein Datenschatz ans Licht gebracht wurde, der weiterführende Fragen geradezu provoziert. Insbesondere wurde demonstriert, dass diese Art der Detailanalyse von Abrechnungsdaten möglich ist und dass die KVen in der Lage sind, die dafür benötigten Daten strukturiert zur Verfügung zu stellen. Weshalb dieser enorme Aufwand jedoch betrieben wurde, ohne vergleichend Analysen für die ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Arztnetze einzubeziehen, erschließt sich nur, wenn man die vorgegebene Fragestellung der KV als Auftraggeber auf die “Rolle dieser Betriebsform [der MVZ]” und die Frage, “inwieweit sich systematische Unterschiede im Leistungs- und Versorgungsgeschehen … die mit der Hypothese einer stärker von ökonomischen Motiven getrieben Vorgehensweise der MVZ, bzw. der PEG-MVZ im Einklang stehen, [feststellen lassen],” für ausgewogen hält (Seite 9 unten der Kurzfassung). Tatsächlich zeigt ein genauer Blick auf das Zahlenmaterial jedoch, dass die verengte Sichtweise, die das IGES im Auftrag der KVB einnimmt, Fakten und Ansätze ausblendet, die nicht zur gewünschten Aussage passen – dass also insbesondere in den verkürzten Zusammenfassungen und Pressemeldungen eine einseitige Sichtweise transportiert wird, die die Zahlen des umfänglichen Tabllenteils so nicht hergeben.
Der starke Eindruck des vorgelegten Gutachtens beruht im Wesentlichen darauf, dass sich wohl niemandem auf den ersten oder zweiten Blick die schiere Datenmenge voll erschließt. Während parallel viele der von den Experten im Ausgang getroffenen methodischen Annahmen allein deshalb plausibel erscheinen (müssen), weil die für diese Wahl gelieferte Begründung, die fachliche Kompetenz der meisten Leser überschreiten dürfte. Insofern überraschen aber die zahlreichen zustimmenden Kommentierungen, die in kürzester Zeit die Lesart der Pressemeldung der KV Bayern übernommen haben und die insgesamt zum Ziel haben, die Gesundheitspolitiker in Bund und Ländern aufgrund der ‘unwiderlegbaren Beweise’ für das Rendite getriebene Handeln der PEG-MVZ zu einer die MVZ einschränkenden Gesetzgebung zu veranlassen. Dass hier – dementgegen – eine vergleichsweise umfängliche Detailsanalyse, die von der Redaktion der ÄrzteZeitung online am Abend des 8. April veröffentlicht wurde (Link siehe Fußnote 3), mit dem Untertitel versehen wurde, dass “eine Studie zum Abrechnungsverhalten in MVZ zeigt, dass die These von renditedominierten Outcomes insbesondere in Praxen mit Private-Equity-Beteiligung auf schwachen Füßen steht,” sollte dem neutralen Beobachter ernsthaft zu denken geben. Hieran ändert auch die am 12. April 2022 nachgereichte Klarstellung des IGES zu ‘Missverständnissen’ nichts.
An mehreren Stellen nimmt das IGES Bezug auf die Sonderausgabe der Mitgliederzeitschrift der
KV Bayerns (
KVB Forum Heft 3/21), die sich bereits vor einem Jahr unter dem Titel
“Höchste Zeit” auf über 40 Seiten ausschließlich mit MVZ beschäftigt hat. Insbesondere dient der dortige Aufsatz der KVB-Mitarbeiter Tauscher und Fett (Seiten 10f im Heft) den IGES-Experten als Referenz für die Entwicklungsdynamik bei den bayrischen MVZ, bzw. bei den PEG-MVZ (Seite 9 unten der Kurzfassung). Bezeichnenderweise wird jedoch im Referenzaufsatz von März 2021 das Thema PEG-MVZ weder erwähnt, noch überhaupt einzelne Trägergruppen betrachtet. Die Kategorie des PEG-MVZ scheint von den IGES-Autoren (oder der KVB als Auftraggeber) eigens für das Gutachten erfunden worden zu sein. Eine Bezeichnung, die von den Gutachtenautoren offensichtlich als Synonym zu dem ebenso unklaren Begriff der iMVZ eingeführt wird und die munter dazu beiträgt, eine bereits komplexe Debatte noch unübersichtlicher zu machen.
Denn irritierenderweise wird an keiner Stelle des Gutachtens eine Erläuterung gegeben, was überhaupt ein PEG-MVZ ist oder nach welcher Klassifizierung hier die Gruppenzuordnung vorgenommen wurde. Es ist folglich nich nachvollziehbar, nach welchen Kriterien ein MVZ als PEG-MVZ zählt und wie die genannte Zahl von 41 MVZ-Hauptbetriebsstätten, die gemäß Tabelle 1 (Seite 15 in der Kurzfassung) einem PEG zugeordnet werden, zustande kommt. Die einzige Angabe findet sich auf Seite 37 der Langfassung des Gutachtens: “Die PEG-Datensätze beinhalten Angaben zu MVZ im Eigentum von Private Equity Gesellschaften. (…) Über dieses Merkmal ist der Datenbestand mit den Hauptbetriebsstätten und Leistungsorten verknüpfbar. Er besteht aus insgesamt 577 Datensätzen.”
Vor diesem Hintergrund trägt es eher zu weiterer Verwirrung als zur Aufklärung bei, dass das IGES-Instititut in einer nachgeschobenen Presseerklärung vom 12. April erklärt, dass
“das Merkmal „PEG-MVZ“ die Eigentümerschaft [bezeichnet], wogegen” im Allgemeinen und so auch in vielen der Tabellen des Gutachtens
“eine Differenzierung der MVZ nach der Trägerschaft erfolgt.”
~ weiterlesen Anders ausgedrückt, die gebildete PEG-Kategorie lässt sich nicht anhand der Trägermerkmals bilden, sondern folgt anderen Kriterien, die weiterhin aber nicht offen gelegt werden, während parallel die vorgelegten Analysen sich innerhalb derselben Auswertung mal am Trägerkriterium orientieren, mal am Eigentümerstatus, weshalb
“es keinen Sinn [macht], die „PEG-MVZ“ mit einzelnen Trägerkategorien im oberen Teil der Tabelle zu vergleichen.” – wie die IGES-Autoren selbst schreiben. D.h. es werden Daten zueinander in Bezug gesetzt, deren Vergleich die Autoren selbst als sinnlos ansehen? Wie nennt sich solch ein methodischer Ansatz?
Aber angenommen, die Angabe und Clusterung der ‘PEG-MVZ’ ist valide, dann exponiert sich die Untersuchung des IGES auf 41 von 577 bayrischen MVZ, eine Zahl, die 7,6 % aller dortigen MVZ mit insgesamt 244 darin tätigen Ärzten entspricht. Bezogen auf die Grundgesamtheit der knapp 26.000 im Freistaat ambulant tätigen Ärzte erfasst die Betrachtungsgruppe folglich 0,94 Prozent aller bayrischen Ärzte, bzw. 0,67 Prozent aller Vollzeitäquivalente – verteilt auf zahlreiche Fachgruppen. Es verwundert daher nicht, dass in vielen der weiterführenden Tabellen (bspw. Tabelle 5 (Seite 25 Kurzfassung) | fachgruppenspezifische O/E-Ratio der praxisbezogenen Behandlungskosten je Patient nach der Trägerschaft des MVZ) keine gesonderten Angaben zu den PEG-MVZ gemacht werden können. Die Datenmenge ist einfach zu klein, da bei der gewählten Betrachtungsgruppe in einzelnen Fachrichtung höchstens eine Handvoll MVZ-Standorte hinter der Auswertung stehen können. Leider kann die Aussage hier nur als (begründete) Vermutung formuliert werden, da auch zur Verteilung der 244 Ärzte auf die Fachgruppen keine Angaben gemacht werden. Neben dem Datenschutzaspekt, der, wie auch das IGES erklärt, die Veröffentlichung von Daten verhindert, die wegen der kleinen Gesamtmenge Rückschlüsse auf einzelne Standorte erlauben würde, muss generell die Wertigkeit der Aussagen, die auf Basis solch kleiner Untersuchungseinheiten getroffen wird, in Frage gestellt werden.
Sieht man auch über dieses Problem hinweg, zeichnet besagte Tabelle 5 bereits in der Mittelbetrachtung über alle MVZ ein Bild, nach dem die MVZ (also alle 577 zusammen) in vier von sieben Fachgruppen teils deutlich weniger Honorarvolumen abrechnen als die zum Vergleich auf den Wert 1 gesetzte durchschnittliche Einzelpraxis. Im Detail geben die IGES-Autoren an, dass in der Allgemeinmedizin von MVZ in der patientenbezogenen 2-Jahresbetrachtung 7 % weniger, in der Neurologie-Psychiatrie 22 % weniger, in der Orthopädie-Chirurgie 0,9 % weniger und in der Urologie 0,7 % weniger abgerechnet wird als durch Einzelpraxen desselben Fachs. Aus Gründen, die im Vorabsatz beschrieben sind, gibt es für die PEG-MVZ keine Einzelergebnsise – nur die zusammenfassende Aussage, dass sie über alle sieben betrachteten Fächer 8,3 % mehr Honorarvolumen abgerechnet haben. Ein Wert, der im Übrigen identisch auch vom Untercluster der rein vertragsärztlich geführten MVZ erreicht wird.
* Alle MVZ zusammen liegen bei den Behandlungskosten 1,9 Prozent über der Einzelpraxis – ein Wert der statistisch nur deshalb erreicht wird, weil die Gruppe der Krankenhaus-MVZ mit
minus 13
(private Träger – ein Cluster, der aller Erfahrung nach zahlreiche der PEG-MVZ enthalten dürfte
), bzw. mit
minus 8,5
(kommunale und freigemeinützige Träger) Prozent der abgerechneten Behandlungskosten den Durchschnitt drückt. Soll heißen Vertragsärzte in der Träger-Betrachtung und Private Equity-Unternehmen in der Eigentümer-Betrachtung schneiden auf demselben Kostenniveau ab, während für Klinik-MVZ allgemein die bekannte These bestätigt wird, dass sie häufig unterdurchschnitllich abrechnen.
Allerdings gilt im nächsten Schritt, dass diese Befunde nur dann Bestand haben, wenn – wie es die IGES-Experten tun – die Einzelpraxis als Goldstandard definiert wird. In allen Untersuchungen wird deren Ergebnis als Maßstab (= 1) gesetzt und dann die Abweichung der MVZ im Verhältnis dazu betrachtet. Nur dadurch ergibt sich die Aussage aus Tabelle 3 (Seite 21 der Kurzfassung), dass MVZ 5,7 % mehr Honorarvolumen je Arztgruppenfall abrechnen – der Cluster der 41 PEG-MVZ separat betrachtet 10,4 % mehr. Ähnliches gilt für die Betrachtung der Behandlungskosten bei Mitversorgung (Seiten 26ff Kurzfassung), wo für Hausärzte, die im MVZ tätig sind, angegeben wird, dass sie 19 % mehr Leistungen bei anderen Ärzten veranlassen als einzeln niedergelassene Allgemeinärzte. Hier muss die Frage erlaubt sein, ob nicht diese Kollegen eventuell zu wenig veranlassen, weil etwa der Aufwand der zeitnahen Terminvereinbarung deutlich höher ausfällt als bei Kollegen eines interdisziplinären MVZ – insbesondere wenn man die Analyse aus dem vorherigen Absatz dazu in Bezug setzt, wonach von MVZ direkt im hausärztlichen Bereich 7 % weniger Leistungen abgerechnet werden. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass sich hier Effekte der interdisziplinären Arbeitsteilung im MVZ gegenseitig aufwiegen – dass also Hausärzte im MVZ typischerweise eher überweisen, anstatt z.B. eine spezielle Labor- oder Untersuchungsleistung als Eigenleistung zu erbringen.
Im Gesamten ließen sich die Fragen, die diese IGES-Analyse aufwirft, lange fortsetzen. Wesentlicher ist aber, herauszuarbeiten, dass das Studiendesign einen interessanten Ansatz der Versorgungsforschung aufgreift, gleichzeitig aber durch die Verengung der Perspektive auf weniger als 1 Prozent der bayrischen Versorgungsrealiät sowie wegen der unkritischen Wahl der Einzelpraxisergebnisse als Maßstab Verzerrungseffekte provoziert und reproduziert, die es nicht erlauben, die Studienergebnisse auf die bundesrepublikanische Allgemeinheit zu übertragen. Selbst für Bayern bleibt der Aussagewert begrenzt.
Diesbezüglich müssen abschließend weitere strukturelle Besonderheiten kritisch betrachtet werden. Zwar wird keineswegs in Zweifel gezogen, dass auf der Seite der Patienten und deren Morbidität – wie die Studienautoren darlegen – umfängliche Adjustierungen vorgenommen wurden. Doch wie sieht es auf Seite des Clusters der PEG-MVZ aus? Da hierzu nähere Angaben fehlen, werden im Folgenden hilfsweise weitere Quellen, insbesondere die von der KV Bayerns im März 2021 veröffentlichte Analyse zu Private-Equity-Unternehmen in Bayern von Dr. Christoph Scheuplein herangezogen. Es sei wegen der kausal wichtigen Bedeutung für das Studeindesign noch einmal wiederholt, dass die IGES-Autoren selbst keinerlei Angaben zu ihrer Clusterbildung bezüglich des Untersuchungsobjektes ‘PEG-MVZ’ geben.
Die Veröffentlichung vom März 2021 gibt an, dass im 4. Quartal 2019 – also identisch zum Ende des Untersuchungszeitraumes der IGES-Studie – 17 der insgesamt 364 für Ganz-Bayern ausgemachten MVZ-Inhaber einem Private-Quity-unternehmen zuzurechnen sind. Für diese Gruppe von 17 Unternehmen gibt Dr. Scheuplein auf den Seiten 28 – 30 der KVB-Mitgliderzeitschrift (Fußnote 5) an, dass sie knapp 60 MVZ halten (die ungenaue Angabe entspringt dem Punkt, dass die von Scheuplein angegeben Zahlen für das Q1/2020 gelten). Das IGES wiederum hat davon nur 41 betrachtet, weil die Radiologie als klassischer Überweisungsempfänger systematisch rausgerechnet wurde; bei einigen Untersuchungsaspekten zusätzlich auch die Labor-MVZ und andere Fachgruppen. Da gleichzeitg insbesondere für Bayern bekannt ist, dass die größte Gruppe von MVZ mit Investorenbezug im Bereich der Augenheilkunde betrieben wird – die Plätze 2 und 3 nehmen nach Scheuplein Radiologie und Labor ein – ist völlig klar, dass das gebildete PEG-Cluster eine ophtalmologische Dominanz, respektive starke Verzerrung zugunsten der operativen Augenheilkunde haben muss.
Soweit daher Tabelle 1 (Seite 15 der Kurzfassung) für PEG-MVZ eine auffällige Abweichung von plus 302 Behandlungsfällen je Arztstelle gegenüber der der Zahl von 726 Behandlungsfällen im Schnitt aller MVZ ausweist, ist dies plausibel, wenn man berücksichtigt, dass in der Augenheilkunde grundsätzlich höhere Fallzahlen die Regel sind als in anderen Fachgruppen. So gibt etwa die KV Westfalen-Lippe die durchschnittliche RLV-Fallzahlen für das Quartal 1/2019 bei Augenärzten mit 1.703 an – zum Vergleich – Chirurgen | 977 – Nephrologen | 207).
Auch diese Tabelle zeigt aber, dass – um den Kreis zum Anfang zu schließen – nicht die 41 MVZ in Eigentümerschaft eines PEG-Unternehmens als Honorartreiber bezeichnet werden können, da ihr Honorarwert je Behandlungsfall mit 82,75 € genau im Schnitt aller Praxen liegt, während die 577 MVZ im Gesamten einen Fallwert von 13 € über diesem Schnitt aufweisen, der folglich von anderen Eigentümergruppen gehoben wird. Nur in der Kombination von hoher Fallzahl und dem genannten Fallwert liegt der Honorarumsatz je Arztstelle, wie ihn die Tabelle in der letzten Zeile ausweist, für PEG-MVZ deutlich über dem Gesamtschnitt. Hier anzunehmen, dass dieses Ergebnis maßgeblich davon herrührt, dass im Untersuchungscluster überproportional viele operierende Augenärzte vertreten sind, scheint mehr als plausibel. Leider machen die IGES-Autore, hierzu wie auch zu vielen weiteren offenen Punkten keinerlei Ausführungen. Der Aussagewert der gesamten Studie muss daher von einem wissenschaftlich-neutralen Standpunkt in Zweifel gezogen werden.
Ob zudem dieses Ergebniss im Letzten auch bedeutet, dass die Versorgung durch MVZ mehr Geld kostet, ist ein weiterer unklarer Punkt. Denn es bleibt durch die Studie unbeantwortet, ob und inwieweit Mehr-Leistungen auch in Mehrkosten münden, weil nicht erkennbar ist, ob die Effekte von RLV, QZV und sonstigen kontingentierten Leistungen nicht zu einer wesentlichen Reduktion abgerechneter Mehrkosten führen. Unbelegt ist auch die Annahme, dass die Abrechnungstreue identisch ist. Leistungen, die erbracht, aber z. B. wegen absehbarerer RLV-Überschreitung schon nicht abgerechnet werden, dürften in dem statistischen Material keinen Eingang gefunden haben. Es ist möglich, dass solch eine Verzicht auf Abrechnungen bei Einzelpraxen häufiger vorkommt als in kooperativen Strukturen, die hier die angestellten ärzte solch einen Verzicht nicht ad hoc wie ein einzelner Inhaber entscheiden können.
Grundsätzlich ist in der Studie zudem augenfällig, dass vielfach zwischen den abrechnungstechnisch höchst verschiedenen Begrifflichkeiten des Arzt(gruppen)falls und des Behandlungsfalles gewechselt wird. Der Behandlungsfall ist 2009 als maßgebliche Rechengröße der Honorarabrechnung im
KV-Bereich eingeführt worden und ist als Summe aller Arzt-Patientenkontakte einer Praxis innerhalb eines Quartals definiert. Als Praxis gilt jeweils – egal ob Einzlniederlassung oder MVZ – die komplette Struktur. D.h. ein Behandlungsfall entsteht in fachübergreifenden Strukturen, wie entsprechende MVZ (z.B
. Augenheilkunde und Anästhesie,
Internist und Hausarzt) sie darstellen, wenn ein Patient mehrere Fachgruppen aufsucht, grundsätzlich als Summe mehrerer Arzt(gruppen)fälle. In systematischer Kürzung der eingereichten Abrechnungsdaten kommt es hier gegenüber den Einzelpraxen und fachgleichen
BAG zu teils deutlichen Abschlägen bei der Honorierung, für die als Nachteilsausgleich der bekannte Kooperationszuschlag
** eingeführt worden war. Ohne dieses spezielle und sehr komplexe Honorarthema hier zu eröffnen, soll nur darauf verwiesen werden, dass auch dieser Einflussfaktor – sprich der mehrfache Wechsel in den dargelegten Daten und Tabellen von der Betrachtung des Arztgruppenfalls auf den des Behandlungsfalls weder begründet noch überhaupt thematisiert wird.
* In der Klarstellung vom 12. April gibt das IGES an, dass auch in der Gruppe der Vertragsarzt-MVZ PEG-MVZ enthalten sind oder sein könnten. Dies ändert jedoch nichts an der grundsätzlichen Aussage, würde allenfalls eine statistische Veränderung des Prozentsatzes um einige Hunderstel oder Zehntel bedeuten.
** Bei dem es sich – entgegen einer häufigen Lesart – nicht um eine finanzielle Föderung von MVZ handelt (wedern Kassen noch KVen hätten einer solchen im Bewertungsausschuss zugestimmt), sondern um den beschrieben Ausgleich systematischer Honorarnachteile, der zudem grundsätzlich unvollständig erfolgt.
Die IGES-Analyse selbst umfasst 341 Seiten, von denen allein 220 Seiten auf den Anhang mit detaillierten Zahlen und Grafiken entfallen. Zudem gibt es eine 38-seitige Kurzfassung. Diese Fülle an Material zeichnet ein differenziertes und für die sieben genauer untersuchten Fachgruppen ein sehr unterschiedliches Bild. Im Gesamten erlaubt sie jedoch keineswegs den von der KVB gezogenen Schluss – auch die Überschrift der Pressemitteilung des IGES als Verfasser, dass bayrische Investoren-MVZ höhere Honorarumsätze erzielten als Einzelpraxen, ist mindestens irreführend. So finalisieren die IGES-Experten die Zusammenfassung des Kapitels zum Honorarvolumen etwa mit dem Satz (Seite 18 unten der Kurzfassung): “Die Ergebnisse hinsichtlich der Art des MVZ-Trägers variieren je nach betrachteter Fachrichtung. Der Träger, der am ehesten mit konstant höheren Honorarvolumina assoziiert sind, sind die Vertragsärzte.”
