KW 46

Mit den wahrscheinlichen Neuwahlen ändert sich auch der Zeitplan für die GOÄ. Nachdem die BÄK am 11. September die ‚vermeintlich‘ konsentierte Fassung der überholten Gebührenordnung (GOÄ-neu) vorgestellt hatte, hagelte es zugleich Kritik von diversen Fachverbänden. Ursprünglich hatte die BÄK ihre Hoffnung kundgetan, die GOÄ-neu noch in BMG-Vorhaben der Ampel-Koalition einbringen zu können. Einen Monat nach der Vorstellung musste sie sich jedoch der Kritik beugen und verkündete am 11. Oktober, in ein Clearingverfahren einzutreten, zu dem alle Verbände zu gemeinsamen Gesprächen eingeladen sind. Das Ergebnis soll bis zum 129. Ärztetag im Mai 2025 vorliegen. Eigentlich ein günstiger Zeitpunkt, um in einem normalen Wahlturnus das Vorhaben ‚GOÄ-neu‘ in die Koalitionsverhandlungen der Nachfolgeregierung einzubringen. Unter den gegebenen Umständen schleichen sich allerdings berechtigte Sorgen ein, dass eine fehlende Einstimmigkeit der Ärzteschaft, der GOÄ-Novellierung nur eine beiläufige Erwähnung im Koalitionsvertrag beschert und somit wieder einmal obsolet werden könnte.

Wir hatten zuletzt im Artikel ‚GOÄ-Novelle ante portas?‘ (PRAXIS.KOMPAKT Ausgabe KW38) die initiale Wortmeldung der einzelnen ärztlichen Fachverbände zur GOÄ-neu aufgegriffen. Im Grunde hat sich seitdem, bis auf die Ankündigung des Clearingverfahrens, wenig getan. Der Virchowbund fasste den Kern des Unmuts zusammen: „Auch die notwendige Besserbewertung der sprechenden Medizin mit einer Abwertung technischer Leistungen zu verknüpfen, um Kostenneutralität herzustellen, erweist sich, wie befürchtet, als Konstruktionsfehler.“ (~ Meldung v. 19.09.2024). Die BÄK kann diese Kritik nicht nachvollziehen: „So merken einige Verbände Abwertungen im Vergleich zur geltenden GOÄ an, die aus den aufwändigen Folgenabschätzungen sowohl auf Seiten der Bundesärztekammer als auf Seiten des PKV-Verbandes bisher nicht ersichtlich sind.“ (~ BÄK-Statement v. 10.10.2024)

Handelt es sich also nur um Missverständnisse? Zu den Ursachen der Unstimmigkeiten um die GOÄ gibt es unterschiedliche Erklärungsversuche. Der Virchow Bund schreibt „Im Ergebnis der novellierten GOÄ offenbaren sich die schweren Fehler der Bundesärztekammer in der Vergangenheit, (…), die schließlich (…) zur erzwungenen Einbindung aller Fachverbände geführt haben.“ (Quelle) Oder aber man betrachtet die Gemengelage etwas makroskopischer. So kann der Reformstau auch auf die diametralen Wirkrichtungen dreier Machtvektoren zurückgeführt werden. Zum einen die Ärzteschaft, mit der Absicht einer guten Vergütung. Des Weiteren die PKV und schlussendlich der Staat als wirkmächtiger Entscheider. So simpel das Machtdreieck auch anmuten mag, so kompliziert ist eine einvernehmliche Lösung, auch wegen der vielen Partikularinteressen innerhalb der drei ‚Machtfraktionen‘. Im öffentlichen Dialog wird dabei häufig vernachlässigt, dass Bund und Länder diametrale Interessen bezüglich der GOÄ haben, nicht zuletzt wegen des Beihilferechtes. Und wie eingangs geschildert, ist die Einigkeit der Ärzteschaft keineswegs selbstverständlich gegeben. Zudem verbergen sich hinter dem PKV-Verband – trotz einheitlichen Auftretens – konkurrierende Versicherungsunternehmen.

Bei Spekulationen um die Neuausrichtung der GOÄ sollte den Privatversicherern im Übrigen zugestanden werden, dass sie ihre versicherungsmathematischen Werkzeuge gut beherrschen. Nach dem jetzigen Stand geht die PKV von einer Mehrbelastung von 1,9 Milliarden Euro aus. Dieser Zuwachs soll über drei Jahre stufenweise erreicht werden und würde eine 13,2-prozentige Steigerung der PKV-Ausgaben zum jetzigen Stand bedeuten. Hinzu kommt, dass durch die Anhebung der Versicherungsfreigrenze zum Jahr 2025 auf 78.800 € der Zustrom von Neukunden voraussichtlich gedämpft wird. (~ Meldung v. 06.11.2024) Das wird sich auch auf die Anlagekonditionen auswirken, welche die Versicherer für die zu verzinsenden Rückstellungen aushandeln. Da die genannten Rechengrenzen wiederum dem Staat seine SV-Einnahmen bescheren, wird auch die kommende Regierung – angesichts der Haushaltslage – wenig Ambitionen zeigen, diesbezüglich große Salti rückwärts zu machen.

Die Position der BÄK ist also keineswegs zu beneiden, und ein ‚Einfach mal machen‘ ist schlicht eine Illusion. Mit sehr viel Geschick klären sich die ‚Missverständnisse‘ zügig, so dass sich die GOÄ-neu noch rechtzeitig mit der notwendigen Dringlichkeit in die zukünftigen Koalitionsverhandlungen einbringen lässt.

Eventuell haben Sie es am Rande mitbekommen: Eines der Gesetze, die nun ziemlich sicher nicht mehr kommen werden, ist das Gesundheits-Digital-Agenturgesetz (GDAG). Von daher sparen wir es uns hier, die verschachtelten Inhalte rund um den Umbau der gematik (~ mehr Infos BMG | Bundestag) darzustellen; sondern picken einen Einzelaspekt heraus, der die Gemüter vieler ambulanter Akteure anhaltend erhitzt. Es geht um die geplante Einführung eines neuen § 370 in das SGB V, die seit Juli 2024 Teil des Entwurfes, aber erst seit Ende September ein veritabler Aufreger ist. Gemäß dieser Vorgabe sollten KBV und Kassen in 2025 Anforderungen an digitale, von Vertragsärzt:innen genutzte Terminbuchungsplattformen formulieren und vereinbaren, um vor allem Sicherheits- und Datenschutzstandards, aber auch den in jeder Hinischt diskriminierungsfreien Zugang zu gewährleisten.

Die Debatte darüber ins Rollen gebracht hat so richtig erst das Positionspapier des GKV-Spitzenverbandes v. 26. September: Ein Wunschzettel für die Zukunft (~ PRAXIS.KOMPAKT KW42). Zuvor hatte Anfang September der Stabstellenleiter Digitalisierung der KBV noch geäußert, dass der Ansatz sinnvoll sei, da „wir denken, dass die Terminvergabe in irgendeiner Weise geregelt werden muss.“ (~ Quelle) In dem Papier der Kassen formulierten diese allerdings unverblümt ihre Vision von Vertragsärzt:innen, die ‚freie Termine an ein zentrales Verzeichnis melden, zu dem insbesondere auch die Krankenkassen (neben KVen und den gewerblichen Wettbewerbern) Zugriff haben sollen, um patientenseitig eine direkte digitale Terminbuchung inkl. begleitender Beratungsoptionen durch die Kassen zu ermöglichen.‘ Auf dieses Ansinnen reagierte die Arztverbandsseite schnell und scharf, manche auch spitzzüngig, wie die KV BaWü: „Aus unserer Sicht kann keine Rede davon sein, dass hier ein Weg gewiesen wird – es sein denn, dass Sackgassen als zukunftsträchtig gelten.“ ( ~ Quelle)

Nur wenig später erklärte deutlich konstruktiver die KBV dem BMG, dass sie „die Vorlage des Gesetzgebers offensiv auf[greife],“ und bot ihre durch den Betrieb der 116117 gewonnene Expertise an. Denn, „eine Terminplattform muss Patientinnen und Patienten bei der freien Wahl ihres Arztes oder Psychotherapeuten unterstützen, und diese freie Wahl darf nicht zugunsten zentraler Planungs- und Überwachungsfantasien geopfert werden.“ (Pressemitteilung v. 2. Oktober). Den Regelungsentwurf zu § 370 lehnte die KBV parallel vollständig ab und qualifizierte diesen in ihrer schriftlichen Stellungnahme als organisatorisch nicht umsetzbar und vor allem als redundant zu bereits bestehenden Regelungen.

Besonders strittig ist dabei die Wunschvorgabe des BMG, dass ausgeschlossen werde, dass Termine „aufgrund eines in Folge von Merkmalen wie dem Alter oder von Vorerkrankungen zu erwartenden höheren Behandlungsaufwands … nachrangig vergeben werden. (…) Auch eine Terminvergabe, die sich an etwaigen Zahlungen von Patienten oder Leistungserbringenden oder Dritten an die Terminbuchungsplattform orientiert und auf dieser Basis Priorisierungen vornimmt, ist nicht zulässig.“ Zur Frage, wie die Regierung auf solche Gedanken kommt, verweisen wir auf den Beitrag „Selbstbereicherung oder Notwendigkeit | Arzttermine gegen Bares“ in dieser Ausgabe.

Ersteres, kommentiert die KBV in der Stellungnahme, sei „über alle Terminarten und Fachgruppen hinweg weder möglich noch sachgerecht.“ Vielmehr leisten Ärzte genau dies ja – ganz ohne Kontrolle – schon heute, ‚orientiert anhand patientenindividueller Bedürfnisse und deren subjektiver Einschätzung sowie auf Basis, regionaler Besonderheiten und medizinischer Notwendigkeiten.‘ Oder wollen die Kassen, bzw. das BMG etwa was anderes behaupten? … ließe sich ein Nachsatz an diese Selbstschutzaussage anschließen. Und Zweiteres, dass also die Terminvergabe nicht vom Geldbeutel des Versicherten abhängen darf, sei ohnehin schon längst geregelt.

Das alles wirkt wie eine große Lappalie … und ist es vielleicht auch. Wäre da nicht die Erinnerung an die von der FDP im Januar 2023 angestoßene Debatte, Ärzte zur Nutzung digitaler Terminplattformen zu verpflichten – freilich gepaart mit einer dafür gesondert zu zahlenden Vergütung: Streit um Terminvergabe: Kommt die Lex Doctolib? Auch die sich stetig wiederholende Kritik der Verbraucherschützer garantiert weiterhin Aufmerksamkeit für das Thema. Von daher sind ähnliche Schlagzeilen, wie diese, knapp zwei Jahre alte: Doctolib, Jameda & Co. – Terminvergabe: FDP verärgert Ärzte – eventuell, trotzdessen, dass das GDAG den Bundestag nicht mehr passieren wird, für die Zukunft erneut zu erwarten.

In Zeiten knapper werdender Mittel gibt es immer wieder kreative Lösungen, die eigenen Schäfchen ins Trockene zu bringen. Mitunter schießen einige bei dem Versuch, sich finanziell abzusichern, über das Ziel weit hinaus. So wie ein Augenarzt aus Solingen, gegen den die Verbraucherzentrale NRW nun ein rechtmäßiges Unterlassungsurteil erwirkte. Der Arzt hatte gesetzlich Versicherten zeitnahe Termine gegen Entgelt verkauft. Die Termine lagen in der Sprechzeit, die der Arzt seiner KV als offene Sprechstunde für Kassenpatienten gemeldet hatte, und es ging bei der Behandlung auch nicht um IGe-Leistungen. Überdies hatte der Arzt Notfallbehandlungen den Patienten als Selbstzahlerleistung in Rechnung gestellt. Im Großen und Ganzen hat der Solinger Augenarzt also fast alle Kreuze im No-Go-Bingo gesetzt.

Ein Patient hatte sich an die Verbraucherzentrale gewandt, die ihrerseits aktiv wurde. Nachdem sich der Arzt geweigert hatte, eine Unterlassungserklärung zu unterschreiben, landete der Fall vor dem Landgericht Düsseldorf. Die Richter sahen im Handeln des Arztes nicht nur einen Verstoß gegen die Berufsordnung der Ärzte, sondern auch eine Zuwiderhandlung des ‚Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb‘ (UWG). Das inzwischen rechtskräftige Urteil untersagt dem Augenarzt seine problematischen Geschäftspraktiken. Ferner verwiesen die Richter noch einmal nachdrücklich darauf, dass auch das Annehmen von Geschenken und anderen Vorteilen gemäß dem Berufsrecht der Ärzte untersagt sei, sofern der Eindruck entstünde, dass hierdurch für den Patienten Vorteile entstünden.

Unbedacht und schlecht formuliert war hingegen wohl eine Werbeaktion eines niedersächsischen MVZ. Die Einrichtung warb damit, dass Patienten für eine monatliche Gebühr von 30 € schnellere Termine bekommen könnten. Da ein Facharzt für Neurologie weggefallen sei, müsste die Einrichtung umplanen, dafür gebe es die Option dieses ‚Abo-Angebotes‘. Nachdem sich Patienten bei ihren Krankenkassen beschwert hatten und diese das Vorgehen hinterfragten, bemühte sich die Einrichtungsleitung anschließend um Erklärung. Man hätte den Patienten, die keinen Arzttermin beim Neurologen bekommen würden, anbieten wollen, die Leistungen zweier Physician Assistants (PA) wahrzunehmen. Die PAs hätten zumindest die Grundbetreuung der Patienten abdecken können und bei schwierigen Fällen auf die ärztlichen Kollegen zurückgreifen können. Diese Leistungen seien nun mal eine Selbstzahlerleistung. (~ Zusatzgebühr für Neurologie-Termine am MVZ in Papenburg) Ob diese ‚unglückliche Formulierung‘ noch ein Nachspiel haben wird, bleibt abzuwarten.

Und die Moral der Geschichte? Es steht außer Frage, dass das momentane Vergütungssystem viele Aufwendungen nicht oder nur unzureichend abdeckt. Mit großer Wahrscheinlichkeit wird zukünftig auch eine Anpassung der Zuzahlungs-Modalitäten unausweichlich. Dennoch ist von solchen Projekten auf und jenseits der Grenze des Legalen abzuraten. Und wer sich nicht sicher ist, wie nahe er der Grenze kommt, sollte sich proaktiv Beratung einholen, um etwaige Missverständnisse zu vermeiden.

Die Krankschreibungen sind in Deutschland auf einem Rekordhoch, wie die AOK auf Basis ihrer eigenen Versicherungsdaten mitteilte. Während von 2014 bis 2021 nur etwa 160 krankheitsbedingte Arbeitsausfälle auf 100 Versicherungsnehmer kamen, waren es in diesem Jahr 225 AU-Fälle auf 100. Einen großen Anteil daran haben Atemwegserkrankungen. Signifikant ist auch die Zunahme an psychologisch bedingten Arbeitsausfällen. Auffällig häufig betroffen sind Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer im Bildungsbereich, Gesundheits- und Sozialberufen und „in anderen kontaktintensiven Bereichen wie der öffentlichen Verwaltung.“ (~ Tagesschau.de v. 08.10.2024) Die AOK sieht unterschiedliche Ursachen für diese Entwicklung. Generell könnte die elektronische AU zu einer besseren Erfassung der tatsächlichen Ausfalltage führen, was die Zahlen steigen ließe. Für den Anstieg der psychischen Erkrankungen sieht die AOK eine mögliche Erklärung in der Zunahme globaler Krisen und eine „Veränderungen in der Arbeitswelt wie Verdichtung und Entgrenzung der Arbeit durch ständige Erreichbarkeit.“ (Meldung v. 08.10.2024)

Einen anderen Erklärungsversuch hatte der ehemalige Wirtschaftsminister Lindner. Er sah als Ursache des hohen Krankenstandes den Missbrauch der Telefon-AU. „Es gebe aber leider eine Korrelation zwischen dem jährlichen Krankenstand in Deutschland und der Einführung der Maßnahme.“ (ZDF heute v. 13.09.2024) Lindner stützte seine Aussage auf eine BKK-Studie, die aufgezeigt habe, dass sich „fast 60 Prozent“ der Beschäftigten krankschreiben ließen, obwohl sie arbeitsfähig gewesen seien. Die BKK nennt dies in der angesprochenen Studie „Bettkantenentscheidung“. Lindners Aussage lässt sich in der BKK-Studie allerdings nicht belegen. Die 1.204 Studienteilnehmer antworteten auf die Frage: Bei wie vielen Kollegen sie den Verdacht hätten, solche Bettkantenentscheidungen zu treffen. Die Antworten wurden nach Alters-Kohorten geclustert. Im Ergebnis nahmen die Befragten an, dass sich 54 Prozent der jungen Kollegen (18–25 Jahre) zu solchen Entscheidungen hinreißen lassen. Zu ihrer eigenen Person gefragt, gaben 33 Prozent an, sich trotz Arbeitsfähigkeit manchmal (23 %) oder häufig (10 %) krankschreiben zu lassen. (~ zur Studie siehe S. 39 | öffnet als PDF)

Es ist ohnehin fraglich, wie viel Aussagekraft der von Lindner ausgewählte Teil der BKK Studie hat, um darauf die Forderung zu stützen, die per Telefon ausgestellte AU wieder abzuschaffen. Lindner schloss sich mit seiner Stellungnahme jedenfalls der fortwährenden Kritik der Arbeitgeberverbände, bezüglich der Telefon-AU, an. Auf den Vorstoß des Ex-Wirtschaftsministers folgte zügig die Kritik aus der Ärzteschaft. „Die Unterstellungen, dass sich die Menschen mithilfe der Telefon-AU einen schlanken Fuß machen, können wir aus unserer täglichen Arbeit nicht bestätigen.“ (ZDF heute v. 28.10.2024) Die AOK teilt im Übrigen diese Auffassung und sieht laut des Fehlzeitenreports kein Ausnutzen der Telefon-AU. Die Ortskrankenkassen unterstützten damit auch die Einschätzung des Hausärzteverbandes (~ MDR v. 08.10.2024).

In der Gesamtbetrachtung scheint sich allerdings die Schlagzahl zu erhöhen, in der die Debatte um die Telefon-AU aufgenommen wird. Für neuen Auftrieb sorgt ein Artikel in der ‚Zeit‘, der wiederum einen Artikel aus „The Pioneer“ zitiert und somit in die Mitte der Presselandschaft trägt. Im Artikel wird der IKK-Chef Ralf Hermes zitiert: „Es hat sich in unserer Gesellschaft normalisiert, sich anlasslos krankzumelden.“ (Zeit Magazin v. 10.11.2024) In diversen Internet-Formaten, die uns nicht zitierwürdig erscheinen, die aber meinungsbildend sind, werden nun auch die attestierenden Ärzte in den Fokus gerückt. Schließlich seien sie es, die den ‚Drückebergern‘ die Legitimation erteilen. So fragwürdig das Argument ist, so viel politisches Potenzial hat es aber auch. Und sei es im Sinne: ‚divide et impera’. Fakt ist: Geht es um die Entscheidung der Arbeitsunfähigkeit, bleibt es am Ende bei der Behandlungs- und Entscheidungsfreiheit des Arztes. Allerdings täten die Berufsverbände gut daran, dieses Selbstverständnis neu und modern zu gestalten, um sich damit auch für künftige, möglicherweise emotional und politisch aufgeladene, Debatten zu wappnen.