KW 42

Mit seinem Positionspapier zur „Verbesserung und Stärkung der ambulanten Versorgung“ hat der GKV-Spitzenverband für reichlich Unmut gesorgt. Auch wenn solche Papiere die marginale Wirkmacht eines Wunschzettels haben, so offenbaren Sie dennoch genau dies: die Vorstellungen und Wünsche. Darum ergibt es durchaus Sinn, dem Papier etwas Aufmerksamkeit zu widmen. Zu Recht hatte ein Kommentar aus der ÄrzteZeitung darauf verwiesen, dass die Veröffentlichungen des GKV-Spitzenverbandes zu prophylaktischen Beißreflexen einiger Interessenverbände führen, unabhängig vom Inhalt. Man möge sich doch zumindest mit den Vorschlägen auseinandersetzen. (Das Positionspapier der GKV: Pragmatismus und Provokation, ÄZ v. 08.10.2024) Im Bewusstsein um die politische und ökonomische Großwetterlage, unter der sich die Krankenkassen befinden, ist eine ausdifferenzierte Betrachtung in der Tat angebracht. Im Kern überrascht der Inhalt des Positions-Papiers wenig: Die Kassen fordern mehr Qualität in der Versorgung und das ohne Kostensteigerung. Und weil die Kassen (Achtung: Blasphemie) ‚behördenähnliche‘ Strukturen sind, verspricht man sich vonseiten des GKV-Spitzenverbandes diesen ‚Wunsch‘ durch mehr Controlling und dem Heben von Effizienzreserven zu erreichen.

Dem Positionspapier ist zumindest zugute zu halten, dass der GKV-Spitzenverband konkrete ‚Wünsche‘ äußert und sich somit etwas von den Universalfloskeln ‚mehr Geld‘ und ‚viel mehr Geld‘ abhebt. (GKV Positionspapier: Verbesserung und Stärkung der ambulanten Versorgung | öffnet als PDF) So kritisiert das Papier den Zeitverzug zwischen Behandlung und Rechnungseingang bei den Kassen. Die Zukunftsvision der Kassen stützt sich unter anderem auf fortschreitende Automatisierung der Abrechnung, zum Beispiel durch KI. Dann sollen „auf Basis eines gesetzlichen Auftrags Vertragsärztinnen und Vertragsärzte verpflichtet werden, Daten zu definierten Leistungen taggleich an die Krankenkassen zu übermitteln.“ (Seite 13) Krankenkassen könnten Versicherte somit zeitnah und proaktiv beraten. Ob die Übermittlung der Daten durch die Praxen, dann auch einer Rechnungsstellung an die Kasse gleichkommt und damit auch die normativen Fristsetzungen (zum Beispiel für Widersprüche) einhergehen, führt das Papier nicht aus. Auch durch wen, wie und unter welchen Umständen die Patienten zu ärztlichen Entscheidungen beraten werden sollen, bleibt offen.

Ferner konstatiert der GKV-SV „es [sei] nunmehr erforderlich, einen konkreten Leistungsrahmen für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte je nach Fachgebiet vorzugeben.“ Zu häufig würde von Arztseite durch die „gezielte Auswahl von attraktiven Leistungen“ (Seite 10) die medizinische Notwendigkeit hinter den monetären Interessen zurückstehen. Weiter wird gefordert, dass eine Nichteinhaltung des Leistungsrahmens bestraft werden sollte. Der sozialökonomische Hintergrund dieser Forderung ist nachvollziehbar und wird von mehreren Seiten als ein potenzielles Mittel gegen die ‚Rosinenpickerei‘ gesehen. Etwas befremdlich wirkt die Aussage der Kassen trotzdem, denn die als Grund angeführten Fehlanreize im EBM wurden ja von der Selbstverwaltung beschlossen. Im Grunde erfolgt zwischen den Zeilen das Eingeständnis, dass die Kassen seit Jahrzehnten nicht in der Lage sind, durch die Preissetzung im EBM die Allokation der Versorgung zu steuern. Als Lösung sieht der GKV-SV nun noch ein Controlling-Werkzeug vor, denn der angedachte Leistungsrahmen müsste schließlich regelmäßig ausformuliert, gegengeprüft und sanktioniert werden.

Ferner schlagen die Kassen vor, dass die Erreichbarkeit der Praxen durch angepasste Öffnungszeiten verbessert werden sollte. Als Blaupause dient ihnen hier die Regelung der Apotheken. Diese sind verpflichtet, ihre Bereitschaft rund um die Uhr zu gewährleisten. Diese Pflicht wird eingeschränkt durch die Vorgaben der jeweiligen Apothekerverbände und das (Landes-)Ladenschlussgesetz. Im Gegensatz zur Sprechstundenverpflichtung also eine von hinten gedachte vollumfängliche Bereitschaft mit Einschränkungen. Außerdem möchten die Kassen zukünftig auch Zugriff auf die Terminvergabe haben. „Alle Vertragsärztinnen und Vertragsärzte melden anteilig freie Termine an dieses Verzeichnis als Basis der digitalen Terminvereinbarung. Insbesondere Krankenkassen, aber auch Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) oder privatwirtschaftliche Anbieter haben hierauf Zugriff, um Versicherten eine direkte digitale Terminbuchung zu ermöglichen.“

Nachvollziehbar führten solche Vorschläge der Kassen zur Schnappatmung. So ließ die SpiFa verlauten „Weder Krankenkassen noch andere sonstige Institutionen haben zu entscheiden, wem Ärztinnen und Ärzte wann einen Termin geben und wen Ärztinnen und Ärzte wann behandeln.“ Sowohl die Vorschläge des GKV-SV, als auch die Reaktionen darauf sind nicht neu. Doch ein Satz, ebenfalls von der SpiFa, fasst den diesjährigen Disput hervorragend zusammen: „Ärztinnen und Ärzte sind keine Beamten der Krankenkassen“ (SpiFa 27.09.2024) Wenn Ärzten zukünftig der Arbeitsort, der Zeitrahmen, die Patienten und Umfang der Arbeit vorgeschrieben ist, dann sprechen wir in der Tat von den Bedingungen, die sozialrechtlich an ein Anstellungsverhältnis gestellt werden. Und dahingehend gibt es bereits einen dedizierten juristischen Standpunkt. „[…] Das Verhältnis zwischen Gesetzlicher Krankenkasse und Kassenarzt [ist] keine rechtsgeschäftliche oder quasi-rechtsgeschäftliche Auftragsbeziehung“ (~ J.Isensee | aekno v. 02.04.2011).

Es gibt darüber hinaus noch etliche weitere Forderungen, die dem Grunde nach aber in das gleiche Horn stoßen. Eine Kostenanalyse der eigenen Kassen-Strukturen ist allerdings nicht darunter. Was man den Kassen zugestehen müsste, wäre, dass die momentane finanzielle Schieflage in der Tat auf das Ausbleiben von politischen Reformen in den letzten Dekaden zurückzuführen ist, worauf die Kassen auch unermüdlich hingewiesen haben und es noch tun. So war in dieser Legislaturperiode die Kostenübernahme für Empfänger von Transferleistungen eigentlich im Koalitionsvertrag vereinbart worden – geschehen ist allerdings nichts. Auch die Preisgestaltung der Arzneimittel wurde von der Politik über die Köpfe der Kassen hinweg entschieden, ebenso der Strukturfonds für die Krankenhausreform und die Abschöpfung der finanziellen Reserven der Kassen etc. etc.. Der Gestaltungsspielraum der Kassen ist strukturbedingt nun mal begrenzt, weshalb wohl auch die zukünftigen Wunschzettel vornehmlich an die Leistungserbringer adressiert werden.

Im Deutschen Ärzteblatt hat der Medizinrechtler Torsten Nölling vor Kurzem ein Schlaglicht auf Fragen des Weisungsrechtes zwischen Ärzten geworfen. Zwar bezieht sich der (unter dem Artikel verlinkte) Aufsatz vornehmlich auf Krankenhausstrukturen und das dortige innerärztliche Hierarchieverhältnis. Im Kontext der MVZ kommt jedoch dieser ohnehin schon diffizilen Frage durch die unscharfe Definition der Aufgaben der Ärztlichen Leitung eine weitere Komplexitätsstufe hinzu. Aber der Reihe nach:

Zur Auffrischung der Grundlagen geht der Autor auf den Unterschied ein zwischen dem disziplinarischen Weisungsrecht für angestellte Ärztinnen und Ärzte gemäß § 106 Gewerbeordnung (GewO) und dem fachlichen Weisungsrecht nach § 1 Bundesärzteordnung. Nach dem allgemeinen Verständnis umfasst das disziplinarische Weisungsrecht, welches durch die Geschäftsführung oder ihre Vertretung ausgeübt wird, solche Aspekte „die unabhängig von der beruflichen Qualifikation und Tätigkeit sind und auch bei allen nichtärztlichen Tätigen gelten.“ Als Beispiele zählt der Autor das Weisungsrecht für Erholungsurlaub, die Arbeitszeitenregelung und auch generelle betriebliche Abläufe auf. Zu Letzterem würde das Einhalten von Sicherheitsmaßnahmen (bspw. bei der Cybersicherheit), Kleidungsvorschriften oder auch das Verhalten im Rahmen der Außenwahrnehmung gehören. Im Kontext dieser Lesart zeigen sich allerdings bereits leichte Verwerfungen zur Auslegung der Aufgaben der Ärztlichen Leitung und der Geschäftsführung im MVZ – dazu später mehr.

Das fachliche Weisungsrecht definiert sich aus dem Grundsatz, dass der ärztliche Beruf der Natur nach ein freier Beruf ist. Demnach müssen Ärzte in Bezug auf ihre fachliche Berufsausübung keine Weisungen von Nicht-Ärzten entgegennehmen. Soweit bekannt – doch wie steht es um das Weisungsrecht zwischen zwei Ärzten? Wer erfolgreich approbiert hat, ist der Definition nach Arzt und darf Patienten behandeln. Die Behandlung selbst hat dem medizinischen Facharztstandards zu entsprechen, also einer Behandlung „wie sie ein durchschnittlich qualifizierter, gewissenhafter und aufmerksamer Behandler des jeweiligen Fachgebietes nach dem jeweiligen Stand von medizinischer Wissenschaft und Praxis an Kenntnissen, Wissen, Können und Aufmerksamkeit zu erbringen in der Lage ist.“ (~ Quelle) Für angehende Fachärzte (Assistenzärzte/Weiterbildungsassistenten) gilt daher, dass sie sich mit zunehmender Erfahrung dem Facharztstandard annähern, weshalb sich die Aufsichtspflicht des auszubildenden Arztes zu Gunsten der Eigenständigkeit und ‚freien Berufsausübung‘ verschiebt.

Jurist Nölling macht im Ergebnis darauf aufmerksam, dass – zumindest im Klinikkontext – der Rangstellung eines Oberarztes keine Weisungsbefugnis im fachlichen Sinne innewohnt, wenn ein dem Oberarzt unterstellter Arzt nach den Facharztstandards vorgeht, selbst wenn dieses Vorgehen von den ‚Präferenzen‘ des Oberarztes abweicht. Anders ausgedrückt: Die Weisungsbefugnis im fachlichen Sinne zwischen den Ärztinnen und Ärzten ist ein Kontinuum, dass sich am Können des Einzelnen, eine spezifische Behandlung nach den Vorgaben der Facharztordnung der jeweiligen Landesärztekammer durchzuführen, bemisst. Im normalen Arbeitsalltag schleicht sich mitunter dennoch eine Weisungshierarchie ein, oft im Einvernehmen und als normaler organisationsdynamischer Prozess. Es scheint demnach gerade auch für erfahrenen Ärzt:innen ratsam, sich gelegentlich selbst zu evaluieren, inwiefern Ratschläge an jüngere Kollegen deren fachliche Autonomie einschränken.

Im Gegensatz zu den im Artikel beschriebenen Klinikstrukturen stellt sich im Praxisalltag der MVZ das Dilemma um die Pflichten des ärztlichen Leiters, im Rahmen der organisatorischen Betriebsangelegenheiten, als nochmal komplexere Herausforderung dar. Denn die Grenzziehung zwischen disziplinarischen und fachlichen Weisungsbefugnissen ist hier noch viel weniger offensichtlich, als im Klinikumfeld. Gleichwohl im MVZ zwischen Ärztlicher Leitung und angestelltem Arzt oft eine Fachverschiedenheit besteht, die – auf das Fach bezogen – eine quasi ’natürliche‘ Weisungsbeschränkung darstellt.

Allerdings kann die Verantwortung der Ärztlichen Leitung neben der ‚Gesamtverantwortung ggü. der KV‘ durchaus auch Elemente der Steuerung der Betriebsabläufe und damit der Steuerung des Personaleinsatzes umfassen. Letzteres bis hin zur Sicherstellung des Bereitschaftsdienstes und der Kontrolle der Einhaltung der Fortbildungsordnung. Darüber hinaus gibt es weitere Steuerungs- und Prüfpflichten, die häufig der Ärztlichen Leitung zugeordnet werden; doch die beschriebenen stehen bereits exemplarisch dafür, dass die Ärztliche Leitung sehr wohl die organisatorischen Prozesse derart mitgestaltet, wie dies im § 106 GewO dem Arbeitgeber zugestanden wird. Und da sich aus eben jenem Paragraphen auch das disziplinarische Weisungsrecht ableitet, ergibt sich eine diffuse Schnittmenge zwischen dem disziplinarischen und fachlichen Weisungsrecht in MVZ.

Im Großen und Ganzen liegen die Aufgaben der Ärztlichen Leitung in der Verantwortung, Gestaltung und Kontrolle der medizinischen Abläufe im MVZ – wobei unbedingt auf die Notwendigkeit hingewiesen werden muss, wegen fehlender allgemeiner Vorgaben für jedes MVZ eine individuelle Gestaltung der Verantwortlichkeiten zu verabreden. Typische Obliegenheiten und Weisungskompetenzen der Ärztlichen Leitung finden sich in den Bereichen Behandlungspfade und Leitlinien sowie der Hygienemaßnahmen. Im Hintergrund steht eine gewisse Gesamtverantwortung für die Einhaltung der berufsrechtlichen Vorschriften durch die Kollegen, die der Ärztlichen Leitung gemeinhin zugeordnet wird. Im Ergebnis lässt sich grob sagen, dass die Ärztliche Leitung für die kontinuierliche Steuerung der medizinischen und medizinorganisatorischen Prozesse innerhalb des von der MVZ-Geschäftsführung vorgegebenen betriebsorganisatorischen Rahmens ist und dabei – natürlich – sowohl über entsprechende disziplinarische als auch über fachliche Weisungsrechte ggü. den ärztlichen Kollegen verfügt. Oder, wie Medizinrechtler Nölling es ausdrückt: „Das fachliche Weisungsrecht gegenüber Fachärztinnen und Fachärzten ist darauf reduziert, ihnen bestimmte Tätigkeiten und Aufgaben zu übertragen, die sie eigenständig erledigen. Vorausgesetzt, sie bieten die Gewähr, den Facharztstandard einzuhalten.“ Klare Grenze ist zudem – auch im MVZ – immer die eigentliche und konkrete Therapie- und Behandlungsentscheidung.