KW 34

Bereits im Juli gab es Meldungen, dass zwischen BMG, Arbeitsministerium (BMAS) und KVen eine Einigung erreicht und damit das Problem der vor knapp zwei Jahren vom BSG für SV-pflichtig erklärten Poolärzte gelöst worden sei. Dem dabei in einem Ergebnispapier veröffentlichten Kompromiss fehlte allerdings das Wichtigste: Der Segen der SV-Träger, sprich der Kassen und der Rentenversicherung. Dieser wurde nun per Schreiben vom 15. August erteilt. Damit können die 17 KVen künftig neu planen und auch die sogenannten Poolärzte auf reiner Honorarbasis wieder zum Einsatz bringen. Basis ist die Festlegung von drei von den KVen zu erfüllenden Bedingungen, mit denen Poolärzt:innen selbst dann als selbständig gelten, wenn sie von der KV eine Sicherstellungspauschale erhalten. Das soll dann gleichermaßen auch für die KZVen gelten, wie ZM Online vermeldet: Endlich Klarheit beim vertrags(zahn)ärztlichen Notdienst!

Hintergrund war der Auslegungsstreit, ob jene auf Honorar tätigen Ärzte, wenn sie Dienste im Auftrag der KV in KV-eigenen Bereitschaftsdienstpraxen wahrnehmen, als unselbständig Beschäftigte gelten und deshalb die KVen für sie SV-Beiträge abführen müssten. Die KVen argumentierten, dass die dafür nötigen Mehraufwendungen von ihnen nicht finanzierbar seien und die Dienste entsprechend unattraktiv würden. (~ Ausgabe KW7/2023 + KW21/2023) Einige KV-Bezirke stellten daraufhin den Einsatz von Poolärzten komplett oder teilweise ein, was zusätzliche Dienste für die regulär verpflichteten Vertragsärzt:innen bedeutete (~ zu den Folgen: Ausgaben KW52/2023 und KW12/2024).

Entsprechend ist davon auszugehen, dass die nun gefundene Ausnahmeregelung sich unter umgekehrten Vorzeichen – sprich entlastend – auf die Dienstverpflichtungen der Vertragsärzt:innen auswirkt. Wie schnell und wie direkt, das steht allerdings in den Sternen. Denn die Einigung ist im Wesentlichen eine Art offizielle Kungelei aller Beteiligten, mit der eine belastbare Ausnahme für den KV-Bereitschaftsdienst vereinbart wurde, ohne allerdings einen auf ähnliche Anwendungsfälle übertragbaren Präzedenzfall zu schaffen. Eine Meisterleistung an politischer Spitzfindigkeit.

Zudem gibt es zwei, drei Wermutstropfen: So ist die Einigung auch aus Sicht der DRV zwar rückwirkend anwendbar, aber in den seltensten Fällen waren die drei Bedingungen erfüllt und – wie die ÄrzteZeitung berichtet – ist eine generelle Amnestie nicht vorgesehen. D.h. für laufende Statusfeststellungsverfahren ist das Ergebnis gerade keine Lösung. Außerdem müssen, um die neuen Bedingungen zu erfüllen, noch zwei Gesetzesänderungen durchgesetzt und die regionalen Vorgaben der KVen teils drastisch geändert werden. Die ÄrzteZeitung analysiert: „Um allen Bedingungen gerecht zu werden, könnte es nötig werden, die Zahl der Bereitschaftspraxen zu reduzieren – ohne den Sicherstellungsauftrag zu missachten. Dies dürfte keine ganz leichte Aufgabe sein.“

Eine Aussage, die insgesamt für die Organisationsherausforderungen des Bereitschaftsdienstes gilt. Umso spannender sind die Meldungen aus Bayern und Baden-Württemberg, wo über Telemedizin bereits jetzt zukunftsweisende Projekte laufen, mit denen nach ersten Ergebnissen – und zur Zufriedenheit der Patienten – drastische Entlastungen im Patientenaufkommen der Präsenzpraxen erreicht werden können: Telemedizin mausert sich in Baden-Württemberg zur Säule im Bereitschaftsdienst | KVB startet Onlineportal: Bei akuten Beschwerden Kontakt zum Videoarzt.

Jährlich leisten die Krankenkassen eine große Summe X als MGV an die Vertragsärzteschaft, über deren genaue Höhe KBV und GKV-Spitzenverband stets im Spätsommer unter den Argusaugen der Fachöffentlichkeit verhandeln. Das SGB V gibt dafür allerdings strenge Regeln vor (~ § 87 Absätze 2ff), bei denen neben den steigenden Betriebskosten vor allem die Faktoren Demografie und Morbidität eine Rolle spielen. Wenn also das Ärzteblatt am 15. August titelt: „Honorarverhandlungen: Kassen bieten 1,6 Prozent, KBV will 5,7 Prozent“ stecken die beiden Zahlen den Rahmen ab, den die beiden Akteure bezüglich der steigenden Krankheitslast und -menge der Bevölkerung und dem Aufwand, dieser zu begegnen, erkennen.

Der Orientierungspunktwert bleibt aber trotzdem immer eine Folge rein politischen Aushandelns, das sich gemäß der SGB V-Vorgaben zudem auch nicht an der erwarteten künftigen Entwicklung, sondern den Veränderungsraten der Vorjahre orientiert. Offizieller Maßstab für 2025 sind somit die Kostensteigerungen des Jahres 2023. Was der Grund ist, weshalb Erwartungen nach einem Inflationsausgleich, die sich aus der Vorstellung einer ‘traditionellen’ Gehaltsverhandlung speisen, aus Prinzip enttäuscht werden müssen. Allerdings kommt in den aktuellen Verhandlungen erstmals auch die von der KBV im vergangenen Herbst erreichte Verbesserung zum Tragen, dass speziell für den Bereich Personalkosten gerade nicht 2023 als Bezugsjahr herangezogen wird, sondern das laufende Jahr. Was umso wichtiger ist, als der MFA-Tarif über alle Gehaltsstufen im Frühjahr 2024 um mehr als 7 % angehoben wurde. Da die MFA-Kosten aber natürlich nur einen Teilbereich der Honorare ausmachen, muss und wird die Anhebung selbst bei voller Berücksichtigung weit unter diesem Prozentsatz liegen.

Ausgangspunkt der Kassen ist deren ohnehin schon klamme wirtschaftliche Lage und die (nicht ganz verkehrte) argumentative Verknüpfung von Honorarsteigerungen zugunsten der Ärzte, die unmittelbar zu Lasten der Versicherten gingen. „Steigende Arzthonorare führen bei bereits in diesem Jahr gestiegenen Krankenkassenbeiträgen erneut zu höheren Kosten für Versicherte und ihre Arbeitgeber,“ betonte der GKV-Spitzendverband zum Auftakt der Gespräche. (~ Quelle) Arztverbände verwiesen dagegen in der letzten Woche vielfach auf die realen Einkommensverluste der Praxen, die – angesichts der tatsächlichen Kostensteigerungen – durch die (zu) niedrigen Anpassungen der MGV-Höhe der letzten Jahre bedingt worden seien. Deren Relevanz für die Arzteinkommen beziffert der AOK-Bundesverband auf knapp 62 %. Die restlichen 38 % fließen über die Vergütungsmechanismen der extrabudgetären Vergütung (EGV) – wozu in Zukunft neben den Pädiaterhonoraren – auch die Kernbereiche der Hausarztvergütung zählen sollen, falls das GVSG in dem Punkt bis Januar 2025 in Kraft treten sollte.

Wer also bewerten will, wie gut oder schlecht die Verhandlungsangebote zur MGV-Höhe einzuschätzen sind, darf die große Rolle der EGV, die nicht Bestandteil der Verhandlungen ist, nicht aus den Augen verlieren (~ mehr Infos). Im Bezugsjahr 2023 sind insgesamt 45,19 Milliarden € an die Praxen und MVZ ausgezahlt worden – davon etwa 28 Milliarden als MGV. Die Anhebung um die von der KBV geforderten 5,7 % würde ein Mehrhonorar von pi mal Daumen 2 Milliarden Euro bedeuten. Zum Vergleich: Die Kassen bieten derzeit rund eine halbe Milliarde. Die Steigerung der Zahlungen innerhalb der EGV ergibt sich dagegen erst nachträglich aus der tatsächlichen Inanspruchnahme. Und so berechtigt die folgende Forderung der Ärzteschaft daher ist: „Die ungleiche Behandlung zwischen dem Pflegepersonal in Krankenhäusern und unseren MFA muss endlich aufhören. Die Krankenhäuser können die Pflegekosten in voller Höhe, unabhängig von den DRGs, berechnen und damit eine adäquate Vergütung und somit eine bessere Personalstärke im pflegerischen Bereich erzielen. Wir brauchen dringend eine deutliche Steigerung des Orientierungswerts, um auch unsere sehr prekäre Personalsituation durch angemessene Gehälter zu verbessern“ (~ Gemeinsame Presseerklärung von bvkj, HÄV, SpiFa + MediVerbund). Es ist unrealistisch anzunehmen, dass sie sich 1:1 durchschlagen wird.

Und wie geht’s weiter? Die Verhandlungspartner haben sich am 22. August erst einmal auf Mitte September vertagt. Dabei wurde das ‘Mantra von schwierigen Gesprächen’ vielfach bemüht. „Ob es [aber] bei dem [letzten] Treffen eine Annäherung gegeben hat, blieb unklar. Auf Nachfrage gab es keine detaillierten Stellungnahmen von den Verhandlungsseiten,“ schreibt das Ärzteblatt. Schaut man auf die Vorjahre ist die Anrufung des erweiterten Bewertungsausschusses, bei dem dann drei unparteiische Experten hinzukommen, mehr als wahrscheinlich. Auch im letzten Jahr war es ein solcher Schiedsspruch (auf 3,85 % MGV-Erhöhung), der das Patt zwischen Kassen und KBV auflöste. Allerdings zeigen die Erfahrungen auch, dass solche Schiedssprüche tendenziell ein vergleichsweise hohes Maß an Verständnis für die Position der Ärzteschaft wiederspiegeln.

Im Übrigen lassen sich auch von dem, dann wahrscheinlich bis Ende September gefundenen Kompromiss zum Orientierungspunktwert, keine direkten Schlüsse auf das individuelle Arzt- und Praxiseinkommen 2025 ziehen. Er ist ‘nur ‘ die Basis für die Festlegung von regionalen Anpassungsquoten und dem regionalen Punktwert sowie natürlich für die KV-individuellen HVM-Verhandlungen, bei denen über die konkreten Details der Verteilung der zuvor auf Bundesebene festgelegten Honorargesamtsumme, entschieden wird.

Um es gleich vorwegzunehmen: Sie haben kein Déjà-vu. In der vergangenen Ausgabe der PRAXIS.KOMPAKT hatten wir sowohl den eindringlichen Hinweis zur Teilnahme an einer KBV-Umfrage (~ Unliebsame, wichtige Aufgabe: Das PraxisBarometer-Digitalisierung), als auch das Thema Gewalt in der Praxis (~ Krawall am Praxistresen 2. Akt:  Gesetzesänderung und Beispiel zur Selbsthilfe). Letzteres Thema hat seitdem noch einmal an Fahrt gewonnen. Hintergrund ist das geplante Gesetz aus dem Bundesjustizministerium, das eine Verschärfung des Strafrechtes bei Angriffen auf uniformierte Berufe und Rettungskräfte aller Art vorsieht. Das soll bspw. für Polizei, Feuerwehr und auch Ärzte gelten. Obwohl die Aufzählung gemäß Regierungsentwurf absichtsvoll nicht vollständig ist, also implizit auch weitere Berufe erfasst, hat sich die KBV in den vergangenen Tagen medienwirksam positioniert und dafür geworben, das gesamte Personal in den ambulanten Praxen explizit im Gesetz mitzubedenken. Um dem ganzen Nachdruck zu verleihen, wurde im Titel beschriebene Umfrage – aufwandsarm über das Tool Lama-Poll – initiiert. Dabei geht es um die Erfassung der vertragsärztlichen Erlebniswelt vor Ort. Die acht Multiple-Choice-Fragen sind binnen zwei Minuten beantwortet und es gibt ein Freifeld für weitere Kommentare.

Bisher gibt es konkret aus dem ambulanten Sektor keine aktuellen, stichhaltigen Daten – nur jede Menge anekdotische Berichte. Wie schon im Beitrag zum PraxisBarometer Digitalisierung möchten wir darum eindringlich zur Teilnahme auffordern. Auch wenn es im Praxisalltag banal erscheinen mag und gelegentlich der Eindruck entsteht, dass solche Umfragen ‚ohnehin Nichts ändern‘, sind sie das tägliche Brot im politischen Diskurs. Sie dienen nicht nur als Debattengrundlage, sondern auch dazu, Themen im lauten Medientrubel publikumswirksam platzieren zu können. (~ KBV-Online-Befragung zu Gewalt in Praxen ) Insofern hat die KBV die kleine Lücke während der Sommerpause gut genutzt, um sich und den ambulanten Sektor in Erinnerung zu rufen. Die Umfrage zur Gewalt in der Praxis ist bis zum 2. September offen.

‘Gesundheitsverbände machen für den Herbst mobil’ – lautete Mitte August eine Überschrift im G+G-Update (~ Quelle) und nahm dabei u.a. Bezug auf eine Briefaktion der KBV, die diese zuvor in Richtung Bundestag gestartet hatte. Mit dieser mahnten die KBV-Vorstände: „Nach der Sommerpause liegen zahlreiche Entscheidungen darüber mit in Ihren Händen, ob die Praxen auch in Zukunft noch die Menschen in unserem Land so verlässlich versorgen können, wie diese es gewohnt sind.“ Und: „Wir würden gerne mit Ihnen darüber sprechen, wie [die geplanten Gesetze] dazu beitragen können, die Versorgung wirklich zu verbessern.“ (KBV v. 15. August: Brief an Bundestagsabgeordnete). Dieses Schreiben kann dabei sowohl als eine tiefe Resignation gegenüber Karl Lauterbach als Bundesgesundheitsminister, der sich vielfach der Diskussion seiner Agenda einfach verweigert, gewertet werden, als auch als Ausdruck von Hoffnung darauf, dass das Parlament im Herbst als Korrektiv wirken möge.

Mit ihrer Kritik an den (gefühlten) Alleingängen des Ministers steht die KBV nicht allein da. Selten standen im Gesundheitswesen am Ende einer Legislatur noch so viele und so umfassende Gesetzgebungsprojekte dermaßen unkonsentiert zur Entscheidung aus, wie aktuell. 14 Gesetze hatte der Minister im Frühjahr angekündigt – davon haben es gut die Hälfte immerhin durchs Kabinett und somit in den Bundestag geschafft. Das Gesunde-Herz-Gesetz ist dagegen ebenso wie die Apothekenreform auch bei der letzten Kabinettssitzung vom 21. August an koalitionsinternen Streitigkeiten gescheitert; also nach wie vor nicht offiziell gestartet. Für viele der bereits förmlich ans Parlament übergegebenen Projekte gilt dagegen, dass von vornherein inhaltlich, teils so drastische Ausweitungen angekündigt sind, dass man sich unwillkürlich fragt, ob die bisher üblichen Regeln der Gesetzgebung eigentlich noch volle Geltung haben. Vor diesem Hintergrund ist weniger denn je vorhersagbar, wie sich der gesundheitspolitische Herbst entwickeln wird.

Aus vertragsärztlicher Sicht geht es dabei vor allem um die großen Drei: KHVVG, NotfallG, GVSG. Daher folgen zu diesen ein paar kurze Schlaglichter: (1) Der Protest gegen den Umbau der Kliniklandschaft ist – bei gleichzeitig durchaus breiter Zustimmung zum Ziel des Bettenrückbaus – ungebrochen, während Lauterbach sich überzeugt gibt, dass „der größte Teil der Krankenhäuser im ländlichen Raum erhalten bleibt.“ Denn, „das Problem ist: Wir haben eine klassische Überversorgung auch zulasten der Qualität, insbesondere in westdeutschen Großstädten. Da brauchen wir einen Rückbau …“ (~ Interview auf Kommunal.de v. 31. Juli). (2) Die Notfallreform ist vor allem von vertragsärztlicher Seite umstritten, da dem KV-System durch „einseitige Belastung … hinsichtlich personeller und finanzieller Ressourcen“ jede Menge neue Aufgaben zugedacht werden. (~ Quelle) Außerdem wurde angekündigt, dass die ebenfalls geplante Reform der Rettungsdienste im parlamentarischen Verfahren auch noch in das Notfallreformgesetz integriert werden soll, was die Beratungen ganz sicher nicht vereinfachen wird. Einen guten Überblick gibt der Text: Notfallversorgung: Geplante Reformen zu einem konsistenten Ganzen führen.

Und (3) das GVSG? Hier gibt es drei eigenständige Diskussionsstränge: zum ersten Fragen rund um Entbudgetierung und Honorarreform der Hausärzte (bspw. 8. August: Noch nicht alle Hausarztleistungen entbudgetiert), zum zweiten die Thematik, ob die kommunal untersetzten Versorgungsangebote wie Kioske und Gesundheitsregionen wieder Eingang finden (bspw. 12. August: Thüringer Ministerin setzt sich für Kioske ein) und zum dritten, ob eine MVZ-Regulierung neu hinzugefügt wird (27. Juli: Investorengetragene MVZ: Regulierungsappell aus Bayern). Zu allen drei Bereichen gibt es zahlreiche Wortmeldungen – eine belastbare Vorhersage, zu dem, was passieren wird, fällt indes weiterhin schwer. Konkrete Zeitpläne gibt es – Stand 23. August – lediglich für das Gesetz zur Krankenhausreform, bezüglich der für 25. September die Fachanhörung bereits förmlich angesetzt wurde.