KW 19

Regelmäßig erhebt die Hamburger Stiftung Gesundheit Daten zum Medizinklima als Indikator für die wirtschaftliche Zuversicht in der ambulanten Versorgung (~ zum aktuellen Klima-Index). Sonderthema im ersten Quartal 2023 war dabei die Frage, ob Ärzte schon einmal ein Angebot zum Praxiskauf erhalten haben und wie ihre Reaktion darauf ausgefallen sei. Die zugehörige Pressemeldung wurde mit: „Praxisübernahmen durch Investoren: Ein Drittel der Ärzte wäre interessiert – wenn die Bedingungen stimmen“ überschrieben (~ zur Meldung mit allen Ergebnissen). Spannend ist hierbei vor allem die darauf folgende Rezeption.

Während die Stiftung die Haltung der Ärzte zu den Übernahmen in den Mittelpunkt stellt (‚Ein Drittel wäre interessiert‘), folgt die Darstellung in der ärztlichen Presse dem üblichen Muster, die Kollegen als passive Leidtragende der Investoren darzustellen, denn, ‚jeder neunte Arzt hat bereits ein Angebot von einem Investor vorliegen‘ – wie die Zahnärztlichen Mitteilungen titeln. Oder, wie die Hausärzte es formulieren: MVZ-Investoren: ‚Jede achte Hausarztpraxis hat Angebot erhalten.‘ Alle drei Aussagen sind richtig – gleichzeitig spiegelt die gegensätzliche Perspektive auf die mitschwingende Frage, ob die Ärzte in dem Prozess eine aktive Rolle einnehmen oder quasi passiv bis wehrlos den Investoren mit ihren Angeboten gegenüberstehen, die ganze Ambivalenz der aktuellen MVZ-Debatte wider. Denn, wie der BMVZ-Vorstandsvorsitzende Velling schon im Dezember erklärte: „Es sind die Ärzte selbst, die die Verbreitung von MVZ befeuern“ (~ ÄrzteZeitung v. 27.12.2022) – dies wird von den Ärzteinstitutionen nur allzu gern ignoriert.

Aber zurück zur Erhebung: In der ersten Märzwoche waren 10.000 Ärzte befragt worden, von denen knapp 1.700 per Onlinefragebogen geantwortet hatten. Gestellt wurden zwei Fragen: 1) Haben Sie schon einmal ein Angebot für die Übernahme von einem Investor erhalten? – wobei es augenscheinlich jedem Teilnehmer selbst überlassen war, zu entscheiden, wie der Begriff ‚Investor‘ zu verstehen sei. Und 2) Wie haben Sie auf das Angebot reagiert?, bzw. Falls Sie ein Angebot bekommen würden: Käme dies prinzipiell für Sie in Frage? Bei den Ärzt:innen, die noch kein Angebot erhalten haben, gaben fast 40 Prozent an, prinzipiell interessiert zu sein – vorausgesetzt, die Konditionen stimmten. Von den 94 Befragungsteilnehmern, die bereits Kontakt mit Investoren hatten, erklärten 34 % grundsätzliche Bereitschaft zu verkaufen, bzw. 8,5 % haben dies bereits getan. Weiter aufgesplittet zeigt sich, dass Fachärzte häufiger von Investoren kontaktiert wurden, als Hausärzte, und die wiederum häufiger als psychologische Psychotherapeuten. Die Zahnärzte sortieren sich hier zwischen den Fach- und Hausärzten ein. Damit unterfüttert die Studie die ohnehin klar sichtbaren Trends, dass im Fokus der Marktveränderungen am stärksten die Zahnärzte sowie Fachärzte stehen.

Letztlich ist der Aussagewert der vorgelegten Zahlen jedoch begrenzt. Sie bestätigen allerdings die bestehende Strukturdynamik in der ambulanten Versorgung und lässt eine Umkehrung des Trends, dass Ärzte zunehmend in die Anstellung gehen, bzw. die persönliche Inhaberschaft einer Arztpraxis nicht länger für den Goldstandard halten, sehr unwahrscheinlich erscheinen. In ihrem Kommentar betont die Stiftung Gesundheit, dass Finanzinvestoren ebenso wenig „Heilsbringer“ seien wie Praxen in Privatbesitz Garanten für Leistung und Qualität. Und: Finde sich kein Nachfolger, sei der Verkauf für die Patienten möglicherweise besser als eine Schließung. Wünschenswert seien „lokale, unabhängige und vom Patienten her gedachte Formen der Medizin,“ um neue Versorgungsformen zu entwickeln, „mit oder ohne Investoren.“

Am 12. Mai hat der Bundesrat getagt und seine – berühmt ellenlange und themenvielfältige – Tagesordnung abgearbeitet. TOP 60 trug die Überschrift: Entschließung des Bundesrates „Schaffung eines MVZ-Regulierungsgesetzes.“ Damit haben die Länder Bayern, Rheinland-Pfalz & Schleswig-Holstein zügig umgesetzt, was die Gesundheitsministerkonferenz von Ende März bereits vorgesehen hatte (~ Bericht der KW13: ‚Die GMK im Wiederholungsmodus | Länderminister fordern strenge MVZ-Regulierung‘). Inhaltlich ist – trotz des aktuellen Bundesratsbeschlusses – unserem dazu vor sechs Wochen veröffentlichtem Fazit nichts hinzuzufügen:

„Die GMK hat einen weiteren Stein auf dem politischen Spielfeld gezielt bewegt, um Zugzwang zu erzeugen. Bleibt man in der Metapher des Spiels, könnte man aber dennoch konstatieren: Die Figuren befinden sich nach wie vor in der Phase der Spieleröffnung und strategischen Aufstellung. Aussagen über Dauer des ‘Spiels’ und darüber, ob am Ende jemand (z.B. Investoren als Träger) Matt gehen oder ein Remis stehen wird – lassen sich derzeit nach wie vor nicht valide ableiten. Insbesondere besteht kein Anlass anzunehmen, dass die Ländervorschläge eine 1 zu 1 Umsetzung erfahren. Wirklich lesen müssen die Eckpunkte daher nur die Akteure des gesundheitspolitischen Berlins. Für die Praktiker in den MVZ vor Ort entfaltet der aktuelle GMK-Beschluss keinerlei konkrete Relevanz.“

Nach einer Rede der Kieler Gesundheitsministerin Prof. von der Decken (~ zum Nachhören) wurde der Entschließungsantrag an den zuständigen Gesundheitsausschuss überwiesen, der am 31. Mai wieder zusammenkommt. D.h. der Antrag dreht jetzt die nächste Runde im Bundesrat. Natürlich macht es einen Unterschied, ob ein Thema – wie bisher – ausschließlich auf der Fachebene der Gesundheitsministerkonferenz behandelt wurde, oder eben im Plenum des Bundesrates. Entsprechend war der Antrag auch nicht vom Münchner Minister Holetschek, sondern direkt von Markus Söder unterzeichnet. Dennoch verweisen wir auf das obige Fazit. Dies scheint umso valider, als inzwischen seitens des Bundesgesundheitsministerium ein neuer Zeitplan vorgelegt wurde, in dem das Versorgungsgesetz II – so der Arbeitstitel des Gesetzes, mit dem u.a. die MVZ reguliert werden sollen – in das dritte Quartal 2023 geschoben wurde.

Aber ja: Die Frage der MVZ-Regulierung bleibt eine Glaskugel, bei der es wirkliche Garantien, was, wann und wie kommen wird, derzeit nicht gibt. Die Länder wünschen sich jedenfalls ausweislich des aktuellen Entschließungsantrages, sowohl regionale als auch anteilsmäßige Beschränkungen für MVZ-Träger. Und außerdem die Abschaffung der Option nach § 103 Absatz 4a SGB V, dass Vertragsärzt:innen ihren Sitz in MVZ ohne Ausschreibung einbringen können. (Ein Abschaffung der analogen Option für Praxen und BAG – § 103 4b SGB V – sucht man im Übrigen in dem Entwurf vergeblich.) Im Weiteren wird ein besonderer Abberufungsschutz für Ärztliche Leiter gefordert und natürlich ausführlicher Schilder- und Registerpflichten beschworen. Gefordert wird nicht zuletzt, dass „Disziplinarmaßnahmen künftig auch gegen MVZ verhängt werden können und nicht nur gegen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen.“ Hierfür soll das SGB V umständlich angepasst werden. Zielführender wäre aus unserer Sicht jedoch der Weg, die MVZ gemäß ihres ohnehin bestehenden Teilnahmestatus‘ an der vertragsärztlichen Versorgung zu KV-Mitgliedern – mit allen Rechten und Pflichten – zu machen. Die Unterwerfung unter die Disziplinarhoheit der KV wäre dann sogar eine logische und richtige Folge.

Einer der primären Wünsche der meisten Arbeitgeber bezüglich des neuen Arbeitszeitgesetzes wäre wohl, dass nicht wieder unzählige Arbeitsstunden in die gesetzeskonforme Erfassung eben jener Zeit eingehen. Für ganz kleine MVZ könnte dieser Wunsch sogar in Erfüllung gehen. Denn, der kürzlich veröffentlichte Referentenentwurf des neuen Arbeitszeitgesetzes (ArbZG-E | Volltext als PDF öffnen), sieht Ausnahmen für Kleinunternehmen vor. Doch das Wichtigste vorweg: 1) Der Entwurf bezieht sich nur auf die elektronische Erfassung. D.h. unverändert muss bereits jetzt aufgrund der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichtes (BAG v. 13.09.2022) von jedem Betrieb, also auch von Praxen und MVZ, Arbeitszeit und Überstunden für jeden Mitarbeiter gegebenenfalls analog erfasst werden – Arbeitszeiterfassung: Alles was man dazu wissen muss. 2)  Dem Entwurf folgt in der Gesetzgebung nun zunächst eine Zeit, in der Arbeitgeber-, Arbeitnehmer- und Branchenverbände ihre Stellungnahmen abgeben, woran sich wiederum die parlamentarische Beratung anschließt. Der aktuelle Stand ist also nicht mehr, als eine Aussicht auf die Vorhaben der Regierung. Wenn das Gesetz allerdings beschlossen wird, so gelten die Vorgaben zur digitalen Erfassung mit dem ersten Tag des darauffolgenden Quartals, aber auch hier mit Ausnahmen.

Kern des neuen Entwurfes ist § 16 Absatz 2, nach dem „der Arbeitgeber verpflichtet [ist], Beginn, Ende und Dauer der täglichen Arbeitszeit der Arbeitnehmer jeweils am Tag der Arbeitsleistung elektronisch aufzuzeichnen.“ Die Erfassung kann auch durch Dritte oder den Arbeitnehmer selbst geschehen, allerdings verbleibt der Arbeitgeber in jedwedem Fall in der Verantwortung. Nach Arbeitsrechtsexperten entsteht durch die Fixierung auf ‚jeweils am Tag der Arbeitsleistung‘ allerdings ein Widerspruch zum geltendem Recht nach dem Mindestlohngesetz (~ Haufe v. 20.04.2023). Gemäß ebendieser Quelle klärt der Referentenentwurf auch nicht befriedigend darüber auf, was mit „Arbeitgeber“ gemeint sei. In der Begründung zum Entwurf heißt es auf Seite 15: „Der Absatz enthält eine nach Unternehmensgröße gestaffelte Übergangsregelung.“ Einen Absatz später ist jedoch von einer Kleinbetriebsklausel die Rede. Meint der Gesetzgeber nun Unternehmen oder Betriebe?

Im Übrigen sieht Haufe.de diese Kleinbetriebsklausel in Korrelation zu § 23 Absatz 1 Satz 3 KSchtG „ohne die anteilige Berücksichtigung von Teilzeitkräften.“ Bis dahingehend Klarheit herrscht, scheint es müßig, auszuloten, ob das MVZ mit x Teilzeitkräften, im Sinne des Gesetzes als Kleinbetrieb gilt. Wäre dem so, gilt die eingangs erwähnte Ausnahmeregel, nach der „ein Arbeitgeber mit bis zu zehn Arbeitnehmern die Arbeitszeit in nichtelektronischer Form aufzeichnen [dürfen soll]“ (§16 Absatz 8 Satz 3 ArbG-E). Im gleichen Absatz sind auch die abweichenden Fristen für Unternehmen ab 250 Arbeitnehmern (2 Jahre nach Inkrafttreten) und 50 Arbeitnehmern (5 Jahre nach Inkrafttreten) beschrieben. Ausnahmen gibt es zudem bei Betriebs- und Tarifvereinbarung (~ § 16 Absatz 7). Hier findet eine mögliche Erfassung binnen sieben Tagen Erwähnung, auch eine Abweichung von der elektronischen Aufzeichnung und die Ausnahme für Arbeitnehmer, „deren besonderen Merkmale der ausgeübten Tätigkeit nicht gemessen oder nicht im Voraus festgelegt“ werden kann. Dies ist insoweit relevant, als dass dies Aufhänger weiterer Ausnahmen werden könnte.

Haufe.de merkt dazu im Fazit an: „Eine großzügigere Herausnahme von bestimmten Arbeitnehmern auch ohne Tarifvertrag wäre wünschenswert.“ In der Tat wäre es darüber hinaus wünschenswert, dass das Ministerium die für die Einführung einer elektronischen Zeiterfassung veranschlagten 450 € je Betrieb noch einmal hinterfragt und vor allem dann auch die laufenden Kosten mit einberechnet. Die im Entwurf unter Erfüllungsaufwand der Wirtschaft angegebenen Beträge, scheinen doch mehr als unrealistisch. Gerade der Medizinsektor ist bei der Einführung elektronischer Verfahren ja ein gebranntes Kind und eine halbwegs belastbare Abschätzung der finanziellen Konsequenzen wäre zumindest ‚fair‘. 

Die ÄrzteZeitung hat in einem aktuellen Beitrag gemeinsam mit einem Kriminalhauptkommissar, der Praxisteams zur Gewaltprävention berät, das wachsende Problem der schwierigen oder gar gewalttätigen Patienten in den Fokus genommen. Das Thema ist längst als ‚Mainstream‘ in allen Praxen und MVZ angekommen, allerdings gibt es nach wie vor keine verlässlichen Zahlen zum Umfang von verbalen und körperlichen Übergriffen in ambulanten Praxen. Nach einem Artikel von hausarzt.digtial vom 20. März hatte der Verband der medizinischen Fachberufe (vmf) zwar eine Studie angeregt, zu der allerdings noch keine Ergebnisse vorliegen. In dem Artikel heißt es ferner: „Der Gesetzgeber in Deutschland habe mittlerweile reagiert und das Strafrecht verschärft, sagte Bundesärztekammer-Präsident Klaus Reinhardt damals. Laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung gibt es mittlerweile Fortbildungen auch zur Selbstverteidigung.“ (~ zum Artikel)

Dass es nicht zielführend sein kann, zukünftige Stellenausschreibungen für MFA mit dem Zusatz „Einzelkämpferausbildung erwünscht“ zu ergänzen, liegt wohl auf der Hand. Umso mehr rückt ein ganzheitlicher Ansatz in der Praxisorganisation in den Mittelpunkt. Der eingangs erwähnte ÄZ-Beitrag legt ein besonderes Augenmerk auf die Prävention. Vom freundlichen Umgangston seitens der MFA, bis zum Vermeiden von Gegenständen, die im Tresen-Bereich als „Waffen“ dienen könnten. Auch die Option eines stillen Alarms wird erwähnt. „Um es gar nicht erst eskalieren zu lassen, empfiehlt der Experte, das eigene Verhalten zu überdenken. Bestimmte Verhaltensweisen, die uns selbst nicht bewusst sind, können …  Aggressionen befördern.“ Worauf der Artikel nicht eingeht, ist ein vermeintliches und trügerisches Sicherheitsgefühl, wenn Maßnahmen nicht mit der entsprechenden Achtsamkeitsschulung einhergehen. Das gilt im Übrigen für die Mitarbeiter – und hier passt der sprachliche Vergleich – an der Front, aber auch für die Vorgesetzten.

Konzeptionelle, teambasierte Präventionsmaßnahmen, Teamgespräche, Rollenspiele, Achtsamkeitstraining und Selbstverteidigung für das Personal sind zwar nicht im EBM bedacht, dennoch scheint es erwägenswert, wie kostenintensiv die Neubesetzung von Stellen sein kann, wenn Mitarbeitende aufgrund mangelnder Unterstützung bei diesem Thema das Weite suchen. Ohne Frage bleibt es ein Balanceakt, die wertvolle Weiterbildungszeit hier pointiert einzusetzen. Sollten sich derartige Vorfälle ereignen, ist zudem die Nachbereitung für betroffenen Angestellten essenziell. Eine Studie aus dem Jahr 2020, in der die Gewalt in Pflegeberufen beobachtet wurde, zählt zahlreiche „organisatorische Probleme bei der Einrichtung eines Erstbetreuungssystems“ auf. Darunter fallen unter anderem die „mangelnde Unterstützung der Thematik durch Vorgesetzte“ und eine unzureichende Strukturierung und Erreichbarkeit der Ersthilfe. Anteilig lassen sich die Erkenntnisse sicher auch auf MVZ übertragen.

Nach wie vor melden sich nicht nur regelmäßig die Bundesländer (~ siehe Reiter Nachrichten) oder einzelne Gesundheitspolitiker – nein, insgesamt erfreut sich das MVZ Thema eines breiten Interesses. Der BMVZ selbst hat sich Mitte April hier geäußert: Wie Lauterbach die schrille Debatte um MVZ befeuert. Seit dem ist auf vier größere relevante Veröffentlichungen zu verweisen, von denen die wohl spannendste allerdings noch eine Vorankündigung ist. Der BMVZ hatte jedoch vorab ein Rezensionsexemplar und unser Fazit für das Diskussionspapier des MVZ-Marktexperten Rainer Bobsin ist eine volle Kauf- & Leseempfehlung.

Davon unabhängig haben die gewerkschaftsnahe Hans-Böckler-Stiftung sowie der Beratungsriese PwC Studien bzw. Beobachtungen zu MVZ herausgegeben. Erstere kommt mit 120 Seiten recht umfänglich daher, beruht aber nach den Angaben zur Methodik auf lediglich 11 Experteninterviews sowie 85 Onlinefragebögen von MVZ-Mitarbeitern (Ärzte + Nichtärzte), unter denen Gewerkschaftsmitgliedern mit 88 % völlig überrepräsentiert sind. Folgerichtig widmet sich ein Großteil des Berichtes auch der allgemeinen Beschreibung und Zusammenfassung bisheriger Entwicklungen bzw. Studien und Berichten Dritter. In dieser Überblicksarbeit liegt durchaus auch ein eigener Wert dieser ‚Branchenanalyse‘.

Inhaltlich gegensätzlich aufgebaut ist die Marktanalyse von PwC, die unter dem Label ‚Transaktionsmonitor‘ eine im Jahresrhythmus regelmäßige Veröffentlichung darstellt (~ mehr zu) und recht technisch beschreibt, wer im letzten Jahr welches Krankenhaus oder Rehaklinik gekauft, bzw. verkauft hat, und was das für den Markt bedeutet. MVZ werden auf den Seiten 6f thematisiert. Einer der für M&A Healthcare zuständigen Partner des Unternehmens kommentiert dazu: „Transaktionen in diesem Bereich haben sich gegenüber dem Vorjahr mehr als verdoppelt. Den Trend befeuern vor allem fachfremde Finanzinvestoren und strategische Investoren aus dem Ausland… Dahinter steckt aus meiner Sicht eine Art Torschlusspanik, denn das Bundesgesundheitsministerium plant eine Verschärfung der Regulierung…“

Im Vierten erwähnenswert ist die nachgeschobene Ergänzung der Bundesärztekammer zu ihrem 26-seitigen Positionspapier von Januar 2023. Dessen Forderungen werden hier noch einmal 1 zu 1 wiederholt. Anlass dieser Ergänzung scheinen somit vor allem zwei Aspekte zu sein: Zum einen die Klarstellung, dass sich „diese Vorschläge …  nicht gegen MVZ als solche [richten] und … auch nicht darauf ab[zielen], sinnvolle Investitionen in die Strukturen der ambulanten Gesundheitsversorgung zu erschweren.“ Zum anderen geht es der BÄK aber vor allem darum, deutlich zu machen, dass die seit Januar gegen ihre Vorschläge zahlreich vorgebachten Einwände nicht tragfähig seien. In einer Mischung aus neuen und alten Argumenten bekräftigt sie daher, die „im Januar 2023 vorgelegten Vorschläge … [und] …  dass es für eine erfolgreiche Regulierung nicht ausreicht, sich auf einige wenige der vorgeschlagenen Regelungen zu beschränken.“ Inhaltlich scheint das Papier daher eine Spielart der BZÄK/KZBV-Aussagen zu sein, mit denen gewarnt wurde, dass „Alibivorschläge der Investoren-Lobby …die politische Debatte nicht weichspülen [dürfen]!“ (~ ZM-Online v. 28. März 2023) Mithin könnte der Schluss gezogen werden, dass die Arztverbände wahrnehmen, dass sich die Debatte etwas verschiebt und sich deshalb genötigt sehen, mit vergleichsweise drastischen Worten nachzulegen.

Zum letzten Mal hatten wir zum Jahresende über die pharmazeutischen Dienstleistungen berichtet (~ Ausgabe KW50/2022). Seither gibt es einige interessante Entwicklungen, die aber nur am Rande tatsächlich für den MVZ-Betrieb praxisrelevant sind. Im Januar war die KV Hessen mit einem Eilantrag gescheitert, in dem sie forderte, den Schiedsspruch, gemäß dem die Vergütungen für die pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) aus Apothekensicht doch sehr gut dotiert festgesetzt worden waren, wieder außer Kraft zu setzen (~ zum Artikel). Es bleibt also zunächst bei den Honoraren, die teils deutlich über der ärztlichen Vergütung liegen. Dafür hat die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V. (ABDA) klargestellt, dass die pharmazeutischen Dienstleistungen per Videosprechstunde dem Grundsatz der Beratung vor Ort im „strukturierten Patientengespräch“ zuwiderläuft, also nicht gestattet ist.

Perspektivisch relevant ist vor allem, wie Kassen auf die pDL gucken. Vor diesem Hintergrund ist die Aussage von Daniela Teichert, Chefin der AOK Nordost, spannend, wonach die Zielvorgabe der Zusammenarbeit Arzt – Apotheker eine neue Dimension bekommt. Denn: „In einer anderen Region ist die Apotheke vielleicht der Nukleus der Versorgung und kann mehr leisten, etwa mit pharmazeutischen Dienstleistungen“ (~Quelle). Die Verzahnung von Arzt und Apotheke würde demnach ihre Gewichtung verschieben.

Spannend sind auch die Ergebnisse aus der Medikamenteninitiative ARMIN, bei der es in einem fünf Jahre währenden Langzeitversuch um die kooperative Zusammenarbeit von Ärzten und Apothekern bei der Medikation ging.  Das Projekt umfasste die Kooperation der AOK Plus, also Thüringen und Sachsen sowie die jeweiligen KVen und Apothekerverbände. Dabei wurden 16.000 chronisch Kranke, die dauerhaft fünf oder mehr Medikamente einnehmen mussten, über fünf Jahre lang begleitet. Ziel des Versuches war, die Auswirkungen einer gemeinsamen Medikationsanalyse von Apothekern und Ärzten zu testen.

Konkret sind die Resultate in der Pressemitteilung, die zum Projektabschluss veröffentlicht wurde, wie folgt zusammengefasst: 1) Die Patienten hatten ein „um 16 Prozent verringertes relatives Risiko […] zu versterben“ 2) 90 Prozent der Ärzte bewertete die Erfassung der Gesamt-Medikation durch die Apotheken gut. Dreiviertel der Patienten begrüßte die strukturierte Zusammenarbeit (~ Pressemitteilung als PDF | Studienergebnisse – Veröffentlichung im Ärzteblatt). So gesehen stellt sich schon die Frage, ob die Ärzte die Apothekenleistung pDL nicht mehr in ihre Arbeit einbinden statt bekämpfen sollten? Allerdings gibt es für eine zukünftige Integration solcher Maßnahmen auch noch viele Hürden, wie etwa eine fehlende bundesweite Regelung für eine einheitliche Erfassung der Medikation und eine entsprechende Vergütung für die Arztseite. Einen konkreten Zeithorizont gibt es folglich nicht.