KW 11

“Das E-Rezept soll zum 1. Januar 2024 verbindlicher Standard in der Arzneimittelversorgung und die Nutzung stark vereinfacht werden (E-Rezept kann dann sowohl mit Gesundheitskarte wie mit ePA-App eingelöst werden).” – so heißt es konkret in der Presseerklärung des BMG vom 9. März (~ direkt zu). Technisch sollen die Vorschriften dazu mit dem geplanten Digitalgesetz des BMG  definiert werden. Bekanntermaßen ist größtes Umsetzungshindernis des ansonsten durchaus funktionierenden eRezeptes der papierlose Übermittlungsweg. Der Transport über die eGK, wie von der Testregion KVWL gewollt, sowie der Weg des QR-Code-Versands via Mail oder SMS, wie von der Testregion KVSH ursprünglich vorgesehen, fiel in beiden Fällen im Herbst 2022 datenschutzrechtlichen Bedenken zum Opfer.

Neuigkeiten gab es diesbezüglich bereits Anfang Januar 2023, als durch eine Antwort des BMG auf eine entsprechende Anfrage der CDU/CSU-Bundestagsfraktion noch einmal klargestellt wurde, dass die gematik an einem Weg arbeite, wie das elektronische Rezept per Gesundheitskarte ebenso praktikabel wie datenschutzkonform transportiert werden kann (~ Ausgabe der KW 5). Für diesen, durch eine zusätzliche Sicherheitsfunktion verstärkten Einlöseweg sind aber unter anderem Anpassungen an den Konnektoren der Apotheken nötig. ‘Zur Entwicklung der dafür notwendigen technischen Lösung stehe man im engen Austausch mit den Gesellschaftern, dem BfDI und dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik,’ schreibt die gematik (~ Quelle), verbunden mit der Ansage, dass frühestens im Sommer 2023 mit der real funktionierenden Umsetzung gerechnet werden könne.

Die Ankündigung des BMG, die eRezept-Nutzug ab Anfang des nächsten Jahres verpflichtend zu machen, dockt nun daran an. Allen Beteiligten ist aber klar, dass der ‘dritte’ Weg, sprich das digitale Rezept lokal via eGK von der Praxis in die Apotheke bringen zu können, unabdingbare Voraussetzung für die Akzeptanz durch breite Patientenkreise ist. Lauterbach selbst erklärte dazu in einem Interview von vergangener Woche: „Auch hier gilt: Es muss so einfach wie möglich sein. … Denn das Entscheidende ist: Wir machen hier nicht nur Lösungen für Digital Natives, sondern wir konzipieren die Anwendungen so, dass sie der medizinischen Versorgung jedes Patienten dienen.“  (~ Quelle) Wie sehr das eRezept als Konzept tatsächlich bereits in der allgemeinen Öffentlichkeit angekommen ist, beweist dessen auffällige Thematisierung in den diversen Publikumsmedien – jüngst u.a. in der Apothekenumschau (~ E-Rezept im Test: Wie gut funktioniert das mit der digitalen Verordnung?), der Chip (~ E-Rezept wird zur Pflicht: Wie Sie dran kommen und wie es funktioniert oder der Verbraucherzentrale (~ Elektronische Rezepte: wichtige Fragen und Antworten zu E-Rezepten). Zeitgleich prüft die Compugroup derzeit eigene Handlungsoptionen mittels des CGM-Produktes ‘Click-Doc’, das  bisher schon bei Online-Terminbuchungen und Videosprechstunden zum Einsatz kommt.

Wer strategisch abschätzen will, ob die Verpflichtung der eRezept-Ausstellung wirklich 2024 kommt, sollte ein Auge darauf haben, ob seitens gematik und Datenschützer bis Sommer wirklich Einvernehmen dazu hergestellt werden kann, wie das Rezept vom Patienten ohne App oder Tokenausdruck zur Apotheke gebracht werden kann. Gelingt das, ist es wahrscheinlich, dass der Schalter hier wirklich am 1.1.2024 umgelegt wird. Bis dahin gilt allerdings, dass MVZ und Praxen uneingeschränkt auch das bisherige Muster 16 (Rosa-Rezept) ausgeben dürfen.

Größtes Kennzeichen der Gesundheitspolitik unter Führung von Karl Lauterbach scheint die Gleichzeitigkeit von Langsamkeit und Verzögerung auf der einen Seite und Holter-die-Polter-Überraschungen auf der anderen Seite zu sein. So lassen schon länger angekündigte Gesetzgebungsvorhaben nach wie vor auf sich warten, während das UPD-Gesetz mal eben innerhalb weniger Wochen zu einem Omnibus aufgeblasen wurde, mit dem nach der Ankündigung vor kaum drei Monaten, die Pädiater und KJ-Psychiater tatsächlich entbudgetiert werden – mit dem aber auch das Blutspendeverbot für homosexuelle und Transmänner aufgehoben, die Verordnung von Krankenfahrten im Rahmen der tagesstationären Behandlungen ermöglicht und die Sars-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung bis zum 31. Juli 2023 verlängert wird. Schnell könnte es möglicherweise auch demnächst bei der Digitalisierung gehen (~ Reiter Was sonst noch relevant ist). Auf der anderen, ‘langsamen’ Seite befindet sich dagegen das im Koalitionsvertrag angekündigte Vorhaben, die Hausarztmedizin von Budgetgrenzen zu befreien sowie die beiden Versorgungsgesetze I + II, die ihre angekündigten Zeitpläne beide bereits gerissen haben. Hier jeweils eine kurze Einschätzung:

Versorgungsgesetz I: Mit diesem sollen zahlreiche ambulante Strukturprojekte umgesetzt werden, die sich bereits im Koalitionsvertrag wiederfinden, als da z.B. wären die Community Nurse, die Gesundheitsregionen und Gesundheitskioske aber auch die Erleichterung für die Gründung von MVZ durch Kommunen. Wie man hört, befinden sich die Inhalte dieses Gesetzes aktuell in der Ressortabstimmung. Das wiederum ist ein untrügliches Zeichen, dass die Veröffentlichung eines validen Gesetzentwurfes kurz bevorsteht. MVZ-bezogen ist anzunehmen, dass die Bürgschaftsverpflichtung für echt-kommunale MVZ entfallen soll. Regelungen für alle anderen MVZ-Träger werden dagegen vermutlich nicht Teil dieses Gesetzes sein. Mit Spannung wird von allen Beteiligten inkl. der KVen allerdings auf die Umsetzung des Satzes im Koalitionsvertrag gewartet, wonach “Entscheidungen des Zulassungsausschusses … künftig durch die zuständige Landesbehörde bestätigt werden [müssen].” Auch hierzu sind Regelungen im sogenannten Versorgungsgesetz I vorgesehen.

Versorgungsgesetz II: Schon die Wahl des Arbeitstitels deutet einen gewissen Zusammenhang zum vorgenannten Projekt an. Merkmal der Ankündigungen ist hier allerdings, das auch eine Reihe von Projekten vorgesehen sind, zu denen es keine Vereinbarung im Koalitionsvertrag gibt. Darunter befinden sich mit ‘Anpassungen der Fristen für die Übermittlung von Abrechnungsdaten (KVen)’ und ‘Einhaltung der vertragsärztlichen Versorgungsaufträge’ Stichworte, die darauf hindeuten, dass weitere Kontrollmechanismen etabliert werden sollen. Bekanntermaßen ist in der bisherigen Ankündigung auch die Rede davon, “Regelungen zu Gründung, Zulassung, Betrieb und Transparenz von MVZ insbesondere auch mit Blick auf investorenbetriebene MVZ weiterzuentwickeln.” Was konkret damit gemeint sein könnte, ist derzeit Gegenstand intensiver Beratung. Mit einem ersten Referentenentwurf wird hier momentan eher nicht vor dem Sommer gerechnet.

Entbudgetierung der Hausärzte: Dieses Vorhaben ist Teil der Koalitionsvereinbarung und so ergeben sich berechtigte Fragen, weshalb das BMG es schafft, bei den Pädiatern innerhalb weniger Wochen Fakten zu schaffen, während über die Hausarztentbudgetierung nicht einmal wirklich diskutiert wird. Um das zu verstehen, lohnt ein Blick gut vier Monate zurück – bevor also die Winter-Belastungssituation der Kinderärzte so medienwirksam virulent wurde. Damals hieß es, dass seitens des BMG trotz Koalitionsvertrag dem gesamten Projekt bereits eine Absage erteilt wurde, weil man bei einer Recherche festgestellt habe, dass in mehr als zwei Dritteln der KVen die Entbudgetierung der Allgemeinmedizin den Hausärzten keinerlei Mehrwert brächte, weil die Auszahlungsquote dort bereits bei 100 % oder sogar drüber läge. Oder, um es mit den Worten der Gesundheitsstaatssekretärin Dittmar auszudrücken: “Die hausärztliche Entbudgetierung steht im Koalitionsvertrag drin, das stimmt. Mir sagen aber wirklich ganz, ganz viele der ärztlichen Kolleginnen und Kollegen, dass das Budget für sie eigentlich kein Thema mehr ist. Wenn wir die Entbudgetierung jetzt umsetzen würden, hätte es für die Hausärzte keine gravierenden Auswirkungen.” (~ Quelle). Dementgegen verweist etwa der Hausärzteverband auf die städtischen KVen Berlin und Hamburg, wo Hausärzte starker Budgetierung unterlägen und die somit von einer entsprechenden Gesetzgebungsinitiative sehr wohl profitieren würden.

Angekündigt eigentlich erst für April 2023 wurde vom Bundesgesundheitsministerium am 9. März vorfristig die Digitalisierungsstrategie für die nächsten Jahre vorgestellt.  Basis war ein öffentlicher Beteiligungsprozess, der im Herbst 2022 gestartet worden war. Ergebnis ist eine 44-seitige Broschüre, die durchaus ambitioniert darstellt, was das BMG im Bereich digitalisierte Gesundheit und Pflege erreichen und umsetzen möchte. Kritiker, wie die KVen, monierten sofort, dass viele Fragen der konkreten Ausgestaltung der zahlreichen Digitalisierungsvorhaben offenbleiben (~ Lob und Kritik für Lauterbachs Digitalstrategie | Digitalisierungspläne des BMG: KV RLP sieht viele Fragen ungeklärt). Und tatsächlich handelt es sich um ein übergeordnetes Papier, das zunächst einmal eine allgemeine Vision entwickelt sowie ein Zielbild aufzeigt, wo die Reise überhaupt hingehen soll.

Klar wird dabei, dass Lauterbach plant, in den zentralen Punkten der patientenorientierten Anwendungen wie ePA, eRezept und Telemedizin noch in der laufenden Legislatur ‘zu Potte zu kommen’. Das erklärt die engen Fristsetzungen für eRezept (Januar 2024) und Patientenakte (Januar 2025). Gleichzeitig müssen alle, die genau dazu konkrete Antworten suchen, wie bekannte Umsetzungshürden angegangen werden sollen, auf die parallel angekündigten Gesetzesentwürfe warten. Die Rede ist von einem Digitalgesetz sowie einem Gesundheitsdatennutzungsgesetz. Beide sollen zeitnah, “in den nächsten Wochen” vorgelegt werden. Eine defätistische Haltung könne man sich nicht leisten – “Wir machen große gute Gesetze” sagte Lauterbach bei der Vorstellung wörtlich (~ Quelle).

In der Berichterstattung wurde zu dem Papier bisher meist einengend über die ePA oder das eRezept berichtet. Tatsächlich wird aber wirklich eine umfassende Vision vorgestellt und jeweils kurz-, mittel- und langfristige Maßnahmen abgeleitet, bzw. angekündigt. Zum Beispiel soll kurzfristig die 30%-Grenze für Leistungen, die von Vertragsärzt:innen via Videosprechstunde erbracht werden, entfallen und mittelfristig vor allem auf dem Land Möglichkeiten zur ‘assistierten Telemedizinnutzung’ geschaffen werden, um gerade auch Patientengruppen, die nicht so technikaffin sind, den Zugang zu schwer erreichbaren Experten zu ermöglichen. Als ‘Assistenten’ werden Gesundheitskioske und Apotheken benannt. Auch soll das Innovationsfondskonstrukt verstetigt werden, um weiterhin kreative Lösungsansätze auf Nutzbarkeit für die Regelversorgung testen zu können. Ebenfalls kurzfristig wird zudem die Konzentration auf die Evolution der DMPs zu d(igitalisierten)DMPs fokussiert. Dabei geht es um digital unterstützte, integrierte Versorgungspfade. Die Wortwahl dDMP ist jedoch vermutlich etwas bürokratisch und unglücklich gewählt – der Autor von eHealth.com jedenfalls hat sofort eDMPs daraus gemacht. Inhaltlich sollen für diese modernisierten DMPs priorisiert MIOs – also Anwendungen mit unmittelbarem Patientennutzen wie Medikationsplan, Impfpass, etc. – entwickelt, bzw. weiterentwickelt werden. Begleitend sollen mittelfristig sämtliche Leistungserbringer zur Anbindung an die TI verpflichtet werden.

Allen, die für ihr Unternehmen strategische Entscheidungen mit Blick auf die Digitalisierung treffen müssen, sei die Lektüre der Original-BMG-Veröffentlichung empfohlen. Sieht man über das übliche und wohl notwendige Politik-Blabla hinweg, bekommt man schnell und konkret einen Überblick, welche Handlungsfelder sich das BMG vorgenommen hat und, wo mit Auswirkungen auf den eigenen Bereich gerechnet werden muss. Die bisherige Berichterstattung, die auch Grundlage für die Kurzdarstellung ist, die Sie gerade lesen, wird der Komplexität und Vielschichtigkeit der vorgestellten Pläne – jedenfalls bis dato – nicht gerecht. Erwähnenswerte Ausnahme ist die Darstellung im gedruckten Ärzteblatt v. 17. März (~ PDF öffnen).

Das kommunale MVZ wird in aller Regel mit dem ländlichen Raum assoziiert. Aber eigentlich ist es ein generelles Instrument, um Ärztefehlverteilung und Versorgungslücken auszugleichen … und die gibt es durchaus auch in deutschen Großstädten. So kennen alle drei Stadtstaaten-KVen das Nebeneinander von Unter- und Überversorgung in wohlhabenderen und sozial schwächeren Stadtbezirken. Da verwundert es nicht, dass es in Bremen gerade eine linke Gesundheitssenatorin ist, die das innerstädtische MVZ-Projekt derzeit massiv vorantreibt. Die KVHB hält sich bedeckt und hat gerade den Aufruf der Senatorin, um anstellungswillige Ärzt:innen zu finden, veröffentlicht (~ direkt zu). Allerdings lässt sich der innere Widerstand erahnen, wenn man das ausführliche änd-Interview der Bremer KV-Vorstände zum Thema liest: “Einfach einen Arzt aus einer Praxis in Bremen mit Steuergeld rauskaufen und dann in einen anderen Stadtteil ins MVZ umsetzen, verbessert in der Versorgung nichts und gibt auch keine Perspektive auf eine spätere Praxisübernahme! Das wäre dann schlecht angelegtes Steuergeld.”

Noch schärfere Reaktionen hatte es vor anderthalb Jahren schon in Hamburg gegeben, als der dortige rot-grüne Senat Haus- und Kinderärzte über Stadtteilgesundheitszentren anwerben und anstellen wollte (~ KVHH lehnt Gesundheitszentren des Senats ab). Bis heute ist dieser politischen Ankündigung auch keine konkrete Umsetzung gefolgt – die Hamburger Senatorin musste zugeben, dass sich kaum Ärzte für die Besetzung finden lassen. Das lernt aktuell auch deren Bremer Amtskollegin. Bei einer Veranstaltung zeigte sie sich “frustriert davon, wie wenig Handhabe sie als Senatorin bei Versorgungsengpässen oder der Verteilung von Arztsitzen innerhalb der Stadt habe. „Die Wahrheit ist, dass man staatlicherseits da nicht rankommt“, sagte sie. Die Selbstverwaltung sei zu sehr ein „closed shop“. (~ Quelle)

Umso interessanter ist es, dass die Stadt Berlin einen komplett anderen Ansatz gewählt hat. Nachdem es auch hier bereits vor mehreren Jahren von einzelnen Bezirken angeregte, letztlich aber folgenlose Initiativen zur kommunalen MVZ-Gründung gegeben hat (Sommer 2017: Streit um Ärzte in Berlin: Lichtenberg und Neukölln wollen eigene Arztpraxen), hat die KV selbst im letzten Jahr begonnen, in den unterversorgten Stadtteilen, KV-Praxen zu implementieren: www.kvpraxis-berlin.de. Vor Kurzem wurde der zweite Standort im Berliner Osten eröffnet, weitere sollen folgen. Fraglich ist natürlich, inwieweit hierbei die Bremer Befürchtung zum Tragen kommt, dass nämlich Ärzte ‘nur’ umverteilt werden. Augenscheinlich gibt es aber zumindest zwischen Senat und hauptstädtischer KV derzeit keine Missstimmung.

Am 3. März hat in Berlin die neue KBV-Vertreterversammlung als höchstes Bundesgremium der Vertragsärzteschaft erstmals getagt. Dabei wurde auch das Vorstandstrio für die nächsten sechs Jahre bestimmt. Die Besetzung von Vertreterversammlung und Vorstand ist dabei eine logische Folge die 17 regionalen KV-Wahlen, die in 2022 stattgefunden haben. Denn das KBV-Parlament wird nicht eigenständig gewählt, sondern alle Regionen senden – gestaffelt nach KV-Größe – mindestens zwei Vertreter. In weiten Teilen ist daher die KBV-VV vor allem auch eine Versammlung regionaler KV-Vorstände & -Funktionäre (plus sechs psychotherapeutische Vertreter). Insgesamt 60 Personen, die wiederum die drei KBV-Vorstände wählen, die nicht Mitglied der Vertreterversammlung sind. Mit Andreas Gassen (Orthopäde) und Stephan Hofmeister (Allgemeinarzt) sind zwei der bisherigen Vorstände wieder angetreten und auch gewählt worden. In vorheriger Absprache – d.h. ohne dass es Gegenkandidaten gab – wurde zudem mit Dr. Sybille Steiner die dritte Position mit einer Ärztin besetzt, die bereits seit 2013 hauptberuflich für die KBV-Verwaltung tätig ist.

Soviel zu den Fakten. Doch was bedeutet diese Wahl für das künftige Auftreten der KBV? Was den Vorstand betrifft, darf mit einer weitgehenden Kontinuität gerechnet werden. Frau Steiner ist – wie Gassen und Hofmeister bereits im November 2022 erklärten (~ änd-Interview v. 20.11.2022) –  ihre Wunschkandidatin für die Nachbesetzung des scheidenden Thomas Kriedel. Und dies, so wird seitdem intensiv betont, ganz unabhängig von der per Gesetz gerade erst im Oktober 2022 eingeführten ‘Frauenquote für KV-Vorstände’.  Diese wurde tatsächlich relativ überraschend zu einem Zeitpunkt eingeführt, als mehrere KVen ihre Wahlen schon abgeschlossen hatten und so war der Aufstand über diese neue Vorschrift teilweise recht groß (~ Bericht der KW 45-2022 zum KHPfleG). Heute lässt sich feststellen, dass tatsächlich acht der 17 KVen weiterhin rein männliche Vorstände haben (Hessen, Saarland, Rheinland-Pfalz, Nordrhein, Niedersachsen, Bremen, Sachsen-Anhalt, Westfalen-Lippe). In der KBV-Vertreterversammlung liegt das Verhältnis bei 47 zu 13 – der Frauenanteil liegt also bei 21,6 %.  Von den 42 regionalen KV-Vorständen sind 8 Frauen, mithin 19 %. Da wirkt es zumindest befremdlich, wenn Gassen im November 2022 ohne rot zu werden erklärt, dass er die Paritätsregelung des Gesetzgebers für überflüssig halte, da ‘das KV-System ja auch nicht der Bereich sei, in dem es besonders wenig Frauen gäbe. “Wir haben ja ohnehin in einer hohen Zahl der KV-Vorstände Frauen.”

Aber zugegeben, die Frauenquote ist sicherlich nicht das drängendste Problem der KV-Welt. Mehr Kummer sollte den Verfechtern der Selbstverwaltung als Privileg ohnehin die teilweise sehr geringe Wahlbeteiligung bereiten (Hamburg ~ 47% | NO ~ 45 % | Sachsen ~ 42 % | BW ~ 34,5 %) – die meisten Kven liegen zwischen 50 und 60 Prozent. Eine Selbstverwaltung, die ihren Mitgliedern nicht vermitteln kann, worin ihr Mehrwert liegt, und dass das Eigenengagement der Ärzte d-e-r zentrale Aktivposten ist, hat ein nachhaltiges Problem. Das immerhin scheint der KBV-Vorstand erkannt zu haben, um noch einmal Andreas Gassen aus dem oben verlinkten November-Interview zu zitieren: “Wir müssen noch mehr den Wert der Selbstverwaltung für das Individuum in der Selbstverwaltung herausstellen. Das geht zunehmend verloren … Die KV kann ja nichts dafür, was sich eine Bundesregierung in der Gesundheitspolitik ausdenkt. …  Das macht es nicht gerade leicht, Leute zur Wahl zu motivieren. Aber umso wichtiger wäre es, dass die Kolleginnen und Kollegen zur Wahl gehen – allein um zu dokumentieren: Die Selbstverwaltung sind wir ja alle.” Diese Demonstration hat offensichtlich nur so semi geklappt.

Bleibt abzuwarten, wie die neue Vertreterversammlung agiert. Deren Spitze ist jedenfalls mit dem Duo Reis-Berkowitz (Bayern) und Dr. Englisch (WL) ebenfalls mehrheitlich konstant zur Vorlegislatur besetzt. Interessant ist jedoch, dass im Führungstrio der Vertreterversammlung mit der Münchner Psychotherapeutin Dr. Anke Pielsticker eine zweite bayrische Vertreterin als Ersatz für den bisherigen Amtsinhaber aus Nordrhein gewählt wurde. Zusammen mit dem Wissen, dass die bayrische KV wegen ihrer Größe als einzige sechs Vertreter nach Berlin senden darf, scheint die vorsichtige Frage erlaubt, ob sich hier eventuell ein regionales Übergewicht anbahnt.