KW 6

In der Nachsitzung vom 30. auf den 31. Januar wurde eben noch eine ‚light‘ Version des GVSG beschlossen. Damit einher geht auch die von vielen langersehnte Reform der hausärztlichen Honorierung. Allerdings folgte in den Tagen darauf für alle Euphorisierten zugleich Ernüchterung, denn nun bahnt sich ein zäher Prozess innerhalb der Selbstverwaltung an, der zuweilen auch mit einem harschen Ton zwischen Hausärzteverband und KBV einherging. Bei der Beobachtung des Disputes fällt auf, dass häufig nicht klar ist, dass hier gleichzeitig um Verschiedenes gerungen wird, das dennoch zusammenhängt. Gemeinsam mit der medial populären Entbudgetierung gehen nämlich noch zwei andere Reformen einher, die gleichermaßen bedeutend sind und das Gesamtkonstrukt komplex und kompliziert machen. Zum einen wird zukünftig die Chronikerpauschale überarbeitet und zum anderen entfällt die bisherige GOP 03040: ‚Aufwandsentschädigung für den hausärztlichen Versorgungsauftrag‘ zugunsten der Vorhaltepauschale. Insbesondere in der Frage der Finanzierung kommt es dabei zu Missverständnissen in der medialen Kommunikation, weshalb ein kurzer Abriss der Faktenlage sinnvoll ist. Vorweg noch der wichtigste Fakt: Wann und wie sich die Selbstverwaltung auf die tatsächlichen Kriterien für die jeweiligen Projekte einigt, ist noch offen und bleibt es gemessen an den Unstimmigkeiten auch für eine Weile. Für vertiefende Informationen zur Entwicklung und den möglichen Auswirkungen der Vergütungsreform verweisen wir gern auf die unter dem Text verlinkten Ausführungen von Susanne Müller im Observer Gesundheit.

Für einen groben Überblick ist es zunächst notwendig, die drei Vorhaben etwas genauer zu beleuchten, welche die Selbstverwaltung in den kommenden Monaten aushandeln wird. Vorhaben 1) Die Entbudgetierung gilt nicht umfassend für alle Leistungen, sondern hauptsächlich für das Kapitel 3.2 EBM, einschließlich der Hausbesuche. Dafür soll zusätzliches Geld in den Topf für die hausärztliche Versorgung fließen. Die KBV beziffert die Mehrkosten auf 100–300 Millionen Euro, abhängig von den Ergebnissen aus der Bereinigungsrechnung. KBV Vize Dr. Hofmeister sieht diese Berechnung als ein Nadelöhr bei der Umsetzung, da es sich um ein kompliziertes Verfahren handelt. Das Rechnen scheint in der Tat schwierig, denn der Hausärzteverband sieht die Mehrkosten für die Entbudgetierung bei 300-500 Millionen. (~ Quelle)

Vorhaben 2) Das Einführen der Vorhaltepauschale, teils auch als Strukturpauschale bezeichnet und damit einhergehend der Wegfall der GOP 03040. Die Auszahlung der Vorhaltepauschale wird an Bedingungen geknüpft sein, die der Bewertungsausschuss noch festzulegen hat. Der Spielraum für diese Ausgestaltung hat der Gesetzgeber großzügig bemessen. Letztlich wird es jedoch darauf hinauslaufen, dass Praxen ihr Leistungsangebot den Kriterien anpassen müssen oder auf Geld verzichten, das sie bisher ohne Bedingungen bekamen. Die Einführung der ‚Vorhaltepauschale‘ soll kostenneutral vollzogen werden. Daraus folgt, dass es eine Umverteilung innerhalb des hausärztlichen ‚Geldtopfes‘ geben wird. Das Ganze dürfte ein Balanceakt werden, um auch kleine Praxen auf dem Land zu bedenken, wobei größere Strukturen, wie viele MVZ, sich leichter anpassen können. Vorhaben 3) Die Versorgungspauschale, welche stellenweise die Quartalslogik der Chronikerpauschale ablösen soll. Im Laufe der Gesetzgebung gab es diesbezüglich einige Änderungen. Nun sollen wohl nur Patienten gemeint sein werden, die genau eine einzige chronische Erkrankung haben. Allerdings handelt es sich bei der Auslegung des Gesetzestextes um eine juristische Spitzfindigkeit, denn Patienten mit ‚zwei‘ Erkrankungen haben auch mindestens ‚eine‘. Der Hausärzteverband jedenfalls trägt diese Auslegung mit und bemüht sich derweil, die neue Wortschöpfung „Mono-Chroniker“ zu etablieren.

Zum Status quo kann festgehalten werden, dass die Lage unübersichtlich ist. Die gegensätzlichen Stellungnahmen des Hausärzteverbandes (~ SpiFa, BVKJ und Hausärztinnen- und Hausärzteverband widersprechen KBV), der auf eine schnelle Umsetzung pocht und der KBV, die in eben jener Umsetzung ein Mammutprojekt sieht (~ Gesetzentwurf zur Entbudgetierung hat Tücken), verbessern die Transparenz nicht. Für viele Hausärzte wird sich durch die Entbudgetierung selbst wenig ändern, die Versorgungspauschale und die Vorhaltepauschale dürften jedoch nicht unerhebliche Auswirkungen haben. Wichtig wird es sein, die zukünftige Ausformulierung der Kriterien für die Vorhaltepauschale im Auge zu behalten und abzuschätzen, wie viele Chroniker und ‚Mono-Chroniker‘ in der Praxis verkehren. Die jährliche Versorgungspauschale wird sich auf den Zahlungsfluss der Praxis auswirken.

‚MVZ: Profit vor Patientenwohl?‘ betitelte am 8. Januar der SWR einen Beitrag der Sendung Plus-Minus, der sich hier in Veröffentlichung der ARD vom 27. Januar als Skript nachlesen lässt. Wesentliche Aussage war, dass immer mehr Staatsanwaltschaften gegen (Investoren-)MVZ wegen Körperverletzung aufgrund medizinisch nicht induzierter OPs und/oder Abrechnungsbetrug ermitteln würden. Benannt werden vier Verfahren, die jedoch initial alle bereits deutlich zurückliegen (vgl. PRAXIS.KOMPAKT KW7/2023). Die jahrelangen Ermittlungen haben bisher wenig ergeben. Eine Anklage wurde nur in einem Fall, bei dem es um den Betrug mit Zytostatika ging, erhoben (~ mehr Infos). Die Schlussfolgerung, dass in den anderen Fällen nur (noch) nicht genug ermittelt wurde, ist zwar legitim, aber keineswegs zwingend. Der Bericht wirft daher in seiner oberflächlichen Einseitigkeit viele Fragen auf. Zudem wird, wie schon in früheren Darstellungen, die Eigentümerschaft der ‚vorgestellten‘ MVZ pauschal als ‚in Investoren-Hand‘ beschrieben, was jedoch nur teilweise zutrifft. So gesehen illustriert dieser aktuelle TV-Beitrag exemplarisch, was an der Debattenführung zum MVZ-Thema allgemein zu kritisieren ist: Eine zur Unsachlichkeit verleitende Emotionalisierung des unbestimmten Gefühls, dass große Konzerne, in der Debatte als ‚das Investoren-MVZ‘ umschrieben, auf Kosten der Gesundheit Einzelner (zu) viel Geld verdienen.

Zur ‚MVZ-Frage‘ und ihrer Debattenkultur kann, darf und soll jede:r seine eigene Meinung haben. Auffällig ist jedoch, dass dieses Thema offenbar nicht mehr so zentral im Blickfeld der Parteien steht, wie es 2023/24 – ausgelöst durch den von Lauterbach gesetzten Fokus – der Fall gewesen ist. Wer hierzu noch einmal eine gute, komprimierte Darstellung benötigt: Beschränkung investorengetragener MVZ weiter ungeklärt (KMA | März 2024). Im aktuellen Wahlkampf spielt Gesundheitspolitik ohnehin eine eher untergeordnete Rolle; und die MVZ-Thematik kommt so gut wie gar nicht vor. Scannt man die offiziellen Wahlprogramme, findet sich die Begrifflichkeit ‚MVZ‘ überhaupt nur bei der Die Linke, die „insbesondere Private-Equity-Unternehmen … [bei] Pflegeeinrichtungen und medizinischen Versorgungszentren (…) stoppen“ will. Auch die SPD erwähnt im Übrigen einmal namentlich das MVZ, allerdings mit dem etwas irritierenden Selbstlob, dass es ihr gelungen wäre, „die Erleichterung der Gründung von kommunalen MVZ … vorzubereiten.“ [sic!] Als ob der Nicht-Abschluss des GVSG, das tatsächlich eine entsprechende Klausel hätte enthalten sollen, ein Ruhmesblatt wär‘ … .

Durchsucht man die Wahlprogramme weiter nach den Plänen zur Struktur der ambulanten Versorgung, sind es die folgenden Passagen, die je Partei die jeweils konkreteste(!) Aussage darstellen: SPD (Seite 28) | ‚Wir sind für mehr Regionalisierung, bedarfsgerechte Steuerung und ein Versorgungssystem, das nicht auf Gewinnorientierung, sondern auf Gemeinwohl und Nachhaltigkeit ausgerichtet ist.‘ – CDU/CSU (Seite 67) | ‚Wir stehen … zu unserem Bekenntnis zum Grundsatz der Freiberuflichkeit und zur solidarischen Beitragsfinanzierung. Wir führen einen Mentalitätswandel in der Gesundheitspolitik herbei: Miteinander und nicht gegeneinander ist das Gebot der Stunde.‘ –  FDP (Seiten 31f) | ‚Wir Freie Demokraten wollen die Gesundheitsversorgung patientenzentriert gestalten. Wir bekennen uns zur Selbstverwaltung und stärken die Freien Berufe. […] Diese müssen in medizinischen Fragen autonom und frei von Weisungen Dritter entscheiden können.‘  – Grüne (Seiten 40f) | ‚Durch regionale Verbünde (Gesundheitsregionen) sowie gemeinsame Versorgungszentren, in denen verschiedene Therapie- und Pflegeberufe …  zusammenarbeiten, sorgen wir für eine gute Versorgung vor Ort. […] Wir wollen den Einfluss von Finanzinvestoren auf unsere Gesundheits- und Pflegeversorgung begrenzen. Deshalb wollen wir öffentliche und gemeinnützige Träger stärken …‘

Anders ist es naturgemäß, wenn man – wie der Virchowbund – konkret fragt. Unter den fünf Wahlfragen, die der Verband an vier Ärzte gerichtet hat, die auch aktuell im Bundestag sitzen, war auch diese: „Welche Regelungen halten Sie für notwendig, damit Kapitalinvestoren nicht durch Rosinenpickerei die Versorgung verschlechtern?“ Spannend ist jedoch, dass – obwohl die Frage die Tendenz der Antwort quasi schon vorgibt, sich sowohl der FDP-Arzt Bartelt, als auch die SPD-Ärztin Baradari der naheliegenden Antwort verweigern. Er sagt knapp: „Wir brauchen grundsätzlich auch bei den iMVZ eine berufsrechtliche Kontrolle. Wir müssen den Organen der Selbstverwaltung die dafür nötigen Werkzeuge an die Hand geben, damit sie diese Kontrolle auch ausüben können.“ – und liegt damit ganz auf Linie des offiziellen MVZ-Papiers der FDP-Bundestagsfraktion vom November 2023 (~ PDF öffnen).  Sie antwortet salomonisch: „Das ist eine schwierige Frage. In der zu Ende gehenden Legislaturperiode hat es dazu einige Überlegungen gegeben. (…).“ Weiter führt die Parteikollegin von Lauterbach aus: „Ich glaube, dass wir hier strengere Regelungen brauchen, wie z. B. eine starke Begrenzung der Anzahl der MVZ und dass dort Ärzte arbeiten müssen, die auch mit ihrem privaten Kapital dort investiert haben.“ Ein Satz, der Unsicherheit ausstrahlt und weit entfernt ist von der ministeriellen Selbstsicherheit in der Regulierungsfrage. Machen Sie sich selbst ein Bild: Zur Bundestagswahl 2025: 4 Ärzte, 5 Fragen.

Insgesamt lässt sich aus all dem naturgemäß rein gar nichts Substanzielles für die nächsten Jahre ableiten. Nur eines scheint klar: Wenn Karl Lauterbach nicht mehr Gesundheitsminister ist, verliert die Thematik auf der bundespolitischen Bühne einen ihrer wichtigsten Treiber.  Andererseits sorgt allein das Ärzteverbandswesen dafür, dass das Thema bleibt. So war die MVZ-Frage dem Vorsitzenden der Bundesärztekammer, Dr. Klaus Reinhardt, bei seinen Wünschen an die neue Regierung eine Erwähnung wert: Es benötige „gesetzliche Vorgaben, die den Einstieg von Finanzinvestoren in das Gesundheitswesen regulierten.“ Allerdings stellte er auch klar, dass man nicht prinzipiell gegen Investitionen sei: „Wir haben auch nichts dagegen, dass mit einem Investment angemessene Gewinne gemacht werden. Wer anderes behauptet, redet Unsinn.“ (~ Quelle) Parallel haben sich im Januar die Zahnärzte erneut hervorgetan (~ ZM Online v. 01.02.2025: Das letzte Argument der iMVZ-Betreiber hat sich erledigt). Aber auch die KV Hamburg schlug einen Pflock mit dem Titelthema ihres Mitgliederjournals (der Heft 12/2024 | ~ PDF öffnen) ein: „Aus der Balance: Gefährden kaufmännische Vorgaben die Versorgung?“ Der Hamburger Ärztekammer- und MB-Vorsitzende Pedram Emami erklärt dazu u.a.: „Wir hören regelmäßig Klagen von Ärztinnen und Ärzten, die sich unter Druck gesetzt fühlen. Das betrifft vor allem investorenbetriebene MVZ.“ Die KVHH sekundiert mit der Kritik: „Während nur fünf Prozent der Versorgungseinheiten auf MVZ entfallen, bündeln diese 20 Prozent der Leistungskapazitäten. In einigen Fachbereichen machen angestellte Ärztinnen und Ärzte bereits über die Hälfte der Vollzeitäquivalente aus.“ Die im Text dargelegten detaillierten statistischen Zahlen sind dabei allemal spannend und lesenswert, jedoch bilden die gezogenen Schlussfolgerungen dagegen teilweise in ihrer oberflächlichen Einseitigkeit einen inhaltlichen Spannungsbogen zum Anfang dieses Textes.

Als vorläufiges Fazit bleibt somit erneut vor allem die Feststellung, dass eine strategische Planbarkeit beim Thema MVZ auch derzeit absolut nicht besteht. Zu sehr hängt diese von künftigen Akteurs- und (Partei-)Konstellationen ab, zu denen sich aktuell keine seriösen Vorhersagen treffen lassen.