KW 7

Die KBV hat im Januar 2023 die Ergebnisse des Praxisbarometer 2022 veröffentlicht. Unmittelbar alltagsrelevant ist an den Erkenntnissen nichts. Jedoch leitet sich aus den Zahlen ein Trend ab, der die eigene Wahrnehmung in der eigenen Praxis bestätigen könnte und somit – zumindest mental – ein wenig Abhilfe schafft, ganz im Sinne: ‚Geteiltes Leid ist halbes Leid‘. Neben einem Anstieg der Fehleranfälligkeit der IT Systeme hat, im Vergleich zu 2021, insbesondere die Belastung des Praxispersonals zugenommen, die durch die Bedienung und Pflege der IT entsteht.

Sollten Geschäftsführer stirnrunzelnd den Kosten-Nutzen-Faktor der IT-Umstellung bewerten, so sind sie auch damit nicht allein. Denn 64 Prozent der Befragten geben an, hier ein negatives Verhältnis zu sehen. Die holprige Einführung der eAU, nebst dem abrupten Ausstieg der KV-Partner beim Roll- Out-Prozess des E-Rezeptes, haben sicher zum Gesamtbild beigetragen. Die KBV sieht, in ihrer Auswertung der Zahlen, einen Großteil des verschenkten Potentials der digitalen Anwendungsmöglichkeiten in den mangelhaften Schnittstellen, so beispielsweise zwischen Arztpraxen und Krankenhäusern. Insgesamt zeichnet sich ein Bild zunehmender Komplexität der Systeme ab. Insbesondere große Versorgungsstrukturen werden vermehrt auf externe IT-Dienstleister angewiesen sein, um den Anforderungen gerecht zu werden, glaubt die KBV.

Perspektivisch ist auch keine Vereinfachung in Sicht. In diesem Zusammenhang verweisen wir noch einmal auf den Podcast EINBLICK, in dem die Geschäftsführerin des BMVZ mit zwei Vertretern der IT Branche zukünftige Entwicklung diskutiert. (~”Wie weiter – Zukunft der Digitalisierung im Gesundheitswesen aus verschiedenen Perspektiven”) Die Diskussion gibt einen Einblick über die Zukunftserwartungen der verschiedenen Akteure. Etwas abstrahiert, lässt sich das wie folgt zusammenfassen: Erwartungsgemäß stellt die IT Branche ihre Produkte im Licht der Effizienzgewinne dar, jedoch kontert die Geschäftsführerin des Bundesverbandes MVZ aus Leistungserbringersicht, dass die Intention der Telematik in erster Linie einem Zugewinn an Sicherheit galt. Das Wording der Industrie von Schnelligkeit und Unmittelbarkeit, das die Politik übernommen hat, suggeriere daher falsche Erwartungen. Gleichermaßen scheiden sich die Geister beim zeitlichen Horizont einer homogenen Umsetzung. Frau Müller bezweifelt, entgegen den Hoffnungen der Gesprächspartner, eine flächendeckende und – vor allem stabil funktionierende – Umsetzung der Pläne zu Telematik 2.0 bereits vor der nächsten Bundestagswahl 2025. Ganz klar handelt es sich dabei um einen Blick in die Glaskugel, allerdings könnte man auch sagen, es ist schlichtweg eine pragmatische Prognose anhand der bisherigen Erfahrungen.

Als Takeaway-Message und Fazit aus dem Podcast und dem Praxisbarometer wären zwei Aspekte relevant. 1) Die Digitalisierung im Praxisalltag wird auch künftig nicht einfacher. Entsprechend ist der Aufwand langfristig einzuplanen. 2) Sofern die Digitalisierung wie geplant voranschreitet, werden Patienten in absehbarer Zeit digitale Lösungen einfordern. Vielleicht nicht in vollem Umfang alle und gleichzeitig, dennoch wird sich in der Praxis neben den „Muss-Vorgaben” noch eine zusätzliche Erwartungsfront bilden.

Ein Briefwechsel zwischen der KV-Welt und Bundesarbeitsminister Hubertus Heil lenkt neuerlich den Fokus auf die (teure) Problematik der Beitragspflicht beim Einsatz von Vertretungsärzten – hier insbesondere im Kontext der Leistung von Not- und Bereitschaftsdiensten. Anlass ist, wie die Ärztezeitung exklusiv berichtet, dass die Rentenversicherung (DRV) derzeit die KVen aktiv auf ihre Zahlungspflichten hinweist – flankiert vom Arbeitsminister, der am 4. Januar erklärt haben soll, dass „Ausnahmetatbestände von der Einbeziehung in die Beitragszahlung eine solide und solidarische Finanzierung“ gefährdeten. Und dass, “grundsätzlich ein bestehender Mangel an Ärztinnen und Ärzten nicht durch Ausnahmeregelungen im Sozialversicherungsrecht behoben werden [sollte].“  Der Streit ist in die schon längere schwärende Debatte, wann die Sozialversicherungspflicht für Ärztinnen und Ärzte greift (PDF – Ärzteblatt v. 16.09.2022) eingebettet, weil durch die Rechtsprechung (~ BSG B 12 R 1/21 R v. Oktober 2021) außerhalb der eigenen Praxis kaum Raum für eine selbstständige und damit nicht sozialversicherungspflichtige Tätigkeit verblieben ist.

Wir berichteten zuletzt im Mai 2022 über die steigenden Kosten für Honorarärzte – damals mit 180 – 200 €/h angegeben – sowie zu dem neuen Verfahren, mit dem die Prüfung der Abgabenpflicht mehrerer gleichartiger Arbeitsverhältnisse in einer Clusterabfrage gebündelt werden könne (~PRAXIS.KOMPAKT KW18-2022). Die KV-Vertreter wehren sich nun per Brief vom 6. Februar mit Händen und Füßen dagegen, dass auch der Einsatz als Poolarzt oder in der Notdienstpraxis SV-pflichtig sein solle. Im Hintergrund steht natürlich das Kostenargument, dass in solchen Fällen direkt die KV als Arbeit- bzw. Auftraggeber trifft. Kernargument ist die Unattraktivität der Bereitschaftsdienste, welche durch diese Regelung noch zunehme.

Wie der Briefwechsel weitergeht, bleibt abzuwarten. Augenscheinlich schielt man aber auf Unterstützung durch die Politik, wenn argumentiert wird, dass “der Vorstoß der Rentenversicherung auch die in der jüngeren Vergangenheit aufgebaute Infrastruktur von an die Krankenhausambulanzen angegliederten Notfallpraxen in Gefahr bringe.” Weiter heißt es: “Dass selbst einmalige Vertretungen von Vertragsärztinnen und -ärzten im Bereitschaftsdienst künftig als sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis eingeordnet werden sollen, gefährde zudem die hausärztliche Versorgung im ländlichen Bereich.” Ziel ist möglicherweise eine ähnliche Ausnahme zu erreichen, wie sie in § 23c SGB IV für Ärzte, die neben ihrem Hauptberuf als Notarzt:in im Rettungsdienst tätig sind, verbindlich verankert wurde. Diese war im April 2017 überraschen mit dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz eingefügt worden, weil sonst massive Unterbesetzungen der Rettungswagen drohten. Der Gesetzgeber führte damals in der Begründung maßgebliche praktische Erwägungen an und hob die Sicherstellung der notärztlichen Versorgung, insbesondere in ländlichen Regionen hervor. Das Bundesgesundheitsministerium hat sich bis dato noch nicht zur Debatte geäußert.

Im Kontext der Parlamentsdebatte zur Reform der Unabhängigen Patientenberatung (UPD) hat Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach am 26. Januar im Bundestag angekündigt, außerplanmäßig die Abschaffung der Honorardeckel bei den Kinderärzt:innen unmittelbar mit nämlichen Gesetz umzusetzen. “Wir halten Wort, […] Wir haben zu wenige Kinderärzte, deshalb sagen wir: Junge Ärztinnen und junge Ärzte, die sich entscheiden, Kinderarzt zu werden, werden ohne Budgetnöte praktizieren können. Das wird ihre Arbeit entbürokratisieren. … Sie werden in der Lage sein, das zu machen, was sie für medizinisch richtig halten, und werden nicht überlegen müssen: „Ist das noch im Budget?” […]  Wir machen etwas. Wir kündigen nicht an, sondern wir machen etwas. Rückwirkend fließt Geld, und zukünftig wird entbudgetiert. Das hatten wir versprochen, das leisten wir für die Kinder. Wir haben Wort gehalten.” (~ Plenarprotokoll v. 26.01.2022 | dort Seite 9770f). Dabei scheint es sich um eine eher kurzfristige Umplanung zu handeln, denn im Gesetzesentwurf vom 23. Januar (~ Volltext öffnen) sind derartige Regeln noch nicht enthalten. So oder so ist der Weg noch lang. Das UPD-Reformgesetz hat jetzt die erste Bundestagslesung absolviert und wird zur Beratung an die Länder übergeben. Für den 1. März ist im Bundestag eine Fachanhörung angesetzt – für die notwendige zweite und dritte Lesung gibt es noch keinen Termin. Stand heute sprechen wir also von einer reinen Ankündigung des Ministers – allerdings sehr konkret und vor dem Parlament, was für sehr ernsthafte und konkrete Umsetzungsabsichten spricht. Von Seiten des Arztverbandswesens gab es dafür größtenteils Applaus gepaart mit weiterführenden Forderungen, wer, bzw. welche Fachgruppen (Spoiler: am besten alle) auch gleich mit entbudgetiert werden sollten (Rheinland-Pfalz: KV-Chef fordert Entbudgetierung für Bereitschaftsdienst | Entbudgetierungspläne: KV Brandenburg drängt auf Ausweitung | Holetschek: Wir müssen von der Budgetierung ein gutes Stück wegkommen). Natürlich sind am ehesten im Fokus die Hausärzte, für die auch der FDP-Abgeordnte Lindemann direkt bei der Bundestagsdebatte in die Bresche sprang: “Wenn man … das Ziel hat, Leistungen, die für Kinder und Jugendliche … erbracht werden, zu privilegieren, dann muss man sich zunächst einmal fragen, von wem sie erbracht werden. … eben nicht nur von Kinderärzten … sondern zum Beispiel auch von den Hausärzten … Deswegen ist es folgerichtig, … die Entbudgetierung der Hausärzte anzugehen, wie wir es im Koalitionsvertrag miteinander verabredet haben.” Ein Verweis, der korrekt ist: Den Koalitionsabreden nach, sind es die Hausärzte, denen ein Ende des Honorardeckels versprochen wurde. Es bleibt also für den langen Weg, den das Gesetz bis zum Inkrafttreten nehmen muss, noch viel Streitpotential. Insbesondere, wenn man die klammen Kassen der GKV und den Umstand bedenkt, dass jede Entbudgetierung naturgemäß die Kosten für das System nach oben treibt. Kein Wunder, dass es von den Krankenkassen bis dato kein offizielles Statement zu den Ministerankündigungen gab.

Das betrifft mich ja nicht – eine nachvollziehbare Reaktion, wenn in der Presse hin und wieder einmal von der Durchsuchung einer Arztpraxis zu lesen ist. Im Oktober 2022, bzw. im Januar 2023 hat es allerdings zwei überregionale MVZ-Verbünde mit zahlreichen, dezentralen Standorte getroffen (Kopfgruppe Leipzig | Kielstein MVZ Erfurt) – das Medienecho war entsprechend groß. Naturgemäß gibt es jedoch zu beiden Fällen bisher keine belastbaren Informationen – es gilt folglich die Unschuldsvermutung. Bekannt ist, dass es bei der sächsischen Durchsuchung um OP- und Abrechnungsauffälligkeiten geht, die von der KV an die Behörden gemeldet wurden, während die Thüringer KV eindeutig erklärte, nicht Urheber der Ermittlungen zu sein. Hier wie da sind zentral Verwaltungsmitarbeiter betroffen – im Raum steht vor allem der Vorwurf des Abrechnungsbetruges (in Leipzig auch der der Körperverletzung wegen unnötig oder fehlerhaft durchgeführter Operationen). Darüber hinaus lässt sich über die konkreten Durchsuchungsanlässe und Fälle derzeit nichts weiter sagen.

Bemerkenswert ist jedoch, dass die Staatsanwaltschaft Meiningen am 4. Februar eine Pressemeldung herausgab, mit der sie sich faktisch über die enorme Datenmenge, die bei der MVZ-Razzia sichergestellt wurde, beschwerte, was sich “wie die Besteigung des Mount Everest” anfühle (~ Quelle). Das mag niemanden aus der Branche verwundern, wenn man sich klarmacht, dass augenscheinlich u.a. die Patientendaten von fünf Jahren der zahlreichen Praxen der Kielstein-Gruppe beschlagnahmt wurden. Dieses Vorgehen stellt noch einmal die aus medizinethischer Sicht zentrale Frage in den Mittelpunkt: Was passiert mit den Patientendaten bei der Staatsanwaltschaft? Die in Leipzig zuständige Staatsanwältin sichert zu, dass sie zwingend gehalten sei, die Ermittlungen vertraulich zu führen, Rücksicht auf die Betroffenen zu nehmen und auf die schutzwürdigen Interessen auch anderer Personen als der Beschuldigten zu achten. “In bestimmten Konstellationen ist die Verletzung von Dienstgeheimnissen sogar strafbewehrt.“ (~ Quelle). Allerdings zeigt ein aktueller Fall aus NRW, wie leicht diese Barrieren durchbrochen werden. Eine Durchsuchung einer Hausarztpraxis in 2019 führte anderthalb Jahre später zu zahlreichen Führerscheinentzugsverfahren, weil die Polizei Patientendaten an den dafür zuständigen Kreis weitergegeben hatte: Schwere Vorwürfe: Polizei soll Patientendaten weitergegeben haben. Der Datenschutzbeauftragte des Landes ermittelt. Korrekt hat dagegen diese Klinik gehandelt, die den ihr bekannten Patientennamen nicht herausgeben wollte: Datenschutz: Krankenhaus will Identität von EC-Karten-Dieb nicht verraten.

Angesichts dieser an Fallen reichen Materie ist es umso relevanter, sich als MVZ-Leitung oder Praxisinhaber präventiv über Rechte und Pflichten im Kontext staatsanwaltlicher Ermittlungen zu informieren. Allein, wenn man mal die Begriffskombination ‘Arztpraxis + Staatsanwaltschaft’ googelt, wird schnell klar, dass Hausbesuch von der Polizei gar nicht mal so selten ist – gerade im Corona-Kontext sind die Aktivitäten auch noch einmal deutlich gestiegen. Entsprechende Notfallpläne sollten daher überall vorliegen und dem Team gegenüber kommuniziert werden. Wichtig ist etwa, “dass die Ermittlungspersonen nicht alleine die Räumlichkeiten durchsuchen, sondern dabei vom Arzt oder einem hierzu befugten Mitarbeiter begleitet und beobachtet werden dürfen. Räume, die nicht vom Durchsuchungsbeschluss umfasst sind, dürfen auch nicht betreten werden. Gleichzeitig sollte der Beschuldigte darauf achten, dass damit kein Einverständnis zur Mitnahme der Unterlagen erklärt wird, sondern eine Beschlagnahme erfolgt, da nur so Verfahrensrechte für einen späteren Zeitpunkt gesichert sind. Der Widerspruch gegen die Durchsuchung ist im Protokoll zu vermerken.”  (~ siehe Link zum Ärzteblatt unten)

Was die beiden Verfahren betrifft, die Anlass waren, das Thema in dieser PRAXIS.KOMPAKT-Ausgabe aufzugreifen, gilt: Allzu schnell ist nicht mit Ergebnissen zu rechnen. Beide MVZ-Gruppen arbeiten vollumfänglich weiter, das schließt auch die konkret beschuldigten Ärzte. bzw. Mitarbeiter mit ein.

Die Rubrik ist ja quasi ein Dauerbrenner in unseren regelmäßigen Nachrichten-Updates. Allerdings gibt es derzeit nicht allzu viel Neues zu erzählen. Eher bewegt sich die MVZ-Debatte in der erwarteten Dauerschleife. Mitte Januar (~ zur Ausgabe der KW3) haben wir diesbezüglich konstatiert: “Knapp vier Wochen [nach dem Lauterbach-Interview] hat sich die Lage wieder etwas beruhigt, allerdings ist das Thema ‘MVZ’ längst nicht in der Versenkung verschwunden. Das Ministerwort hat vielmehr eine Spirale zahlreicher weiterer Wortmeldungen – sowohl pro wie kontra – in Gang gesetzt: Ausgang derzeit offen.” Diese Ansage gilt letztlich – zehn Wochen nach dem Interview – immer noch.

Erwähnenswert ist seit dem vor allem die Aktion des Bundesverband der Betreiber von MVZ (BBMV) und des Laborverbands ALM, die am 15. Februar in einer Pressekonferenz ein ‘Memorandum zur Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung’ vorgestellt haben – verbunden mit der Frage: ‘Besteht regulatorischer Handlungsbedarf?’ (~ mehr Informationen). Fokus der Studienautoren wie der auftraggebenden Verbände war – wenig überraschend – dass regulatorische Eingriffe nicht nur rechtlich fragwürdig, sondern auch unnötig seien, da MVZ mit nicht-ärztlichen Kapitalgebern gerade auch im ländlichen Raum zahlreiche Chancen böten. Mit Zahlen und harten Fakten zur Versorgungsrelevanz der MVZ mit Investorenbezug kann dieses Memorandum allerdings auch nicht aufwarten. Insofern fasst es zwar eine wichtige Seite der aktuellen Debatten noch einmal pointiert und gut lesbar zusammen, bietet letztlich aber wenig neue Erkenntnis.

Was darüber hinaus der Blick in die Glaskugel zur MVZ-Gesetzgebung betrifft, lässt sich wie folgt in aller Kürze zusammenfassen: 1) Verbindliche Aussagen lassen sich derzeit weder zum Zeitpunkt noch zu den Inhalten der von Lauterbach angekündigten ‘Regelungen zu Zulassung, Gründung, Betrieb und Transparenz von MVZ‘ treffen. 2) Rechtlich am ehesten durchsetzbar scheinen Beschränkungen, die an der Regionalisierung der Gründereigenschaft ansetzen, oder die regionale MVZ-Quoten verankern wollen. Darüber hinaus werden verstärkt sekundäre Regeln diskutiert – wie Prüfung der Breite der Versorgungsleistungen (gegen ‘Rosinenpickerei’) oder die Stärkung der Ärztlichen Leitung (zur Stärkung der Unabhängigkeit vom Träger). 3) Es ist tatsächlich davon auszugehen, dass aktuell auch im BMG keine abschließende Meinung zur MVZ-Regulation vorliegt – auch nicht dazu, welche Entwicklungen überhaupt als problematisch angesehen werden sollen. Die am 24. Dezember geäußerte Ministermeinung muss insoweit als Einzeläußerung, die nicht mit den Koalitionspartner abgestimmt war, bewertet werden. 4) Obwohl bereits zwei Jahre alt, ist davon auszugehen, dass das sogenannte MVZ-Gutachten des BMG, das von Jens Spahn beauftragt worden war, inhaltlich weiterhin eine relevante Rolle als Maßstab und Korrektiv spielen wird (~ Zusammenfassung der Inhalte | PDF – 8 Seiten). Die Hausarzt.Digital-Redaktion, die für gewöhnlich gut unterrichtet ist, hat Ende Januar folgende Einschätzung abgegeben, die wir vollumfänglich teilen: “Auch für das Versorgungsgesetz II liegen bislang nur lose zusammengestellte Themen vor. Fest steht jedoch, dass hierunter neue Regelungen für (i)MVZ zu finden sein werden. Ein Referentenentwurf wird frühestens im Sommer erwartet.”

Es war eine der Neuerungen zum Jahresbeginn, über die viel berichtet wurde: Eheleute dürfen im Falle einer medizinischen Notlage, bei der die/der Partner:in nicht mehr selbst entscheidungsfähig ist, für den Partner Behandlungsentscheidungen treffen, bis hin zum Thema der Einstellung lebenserhaltender oder Durchführung freiheitsentziehender Maßnahmen. Bisher galt dies nur bei Vorliegen einer Vorsorgevollmacht. Rechtsgrundlage ist die zum 1.1.2023 in §1358 BGB ergänzte Notvertretung (~ Volltext des § öffnen). Soweit so gut – aber was hat das mit den ambulanten Ärzten zu tun, werden nicht Wenige fragen. Hierauf gibt es zwei Antworten: 1) Zusammen mit dieser Regelung wurde allen Ärzten erstmals auch der Zugang zum zentralen Vorsorgeregister (ZVR | ~ mehr Informationen) geöffnet – d.h. Ärzte können im Bedarfsfall hier nachsehen, ob ein Patient eine Patientenverfügung hat – aktuell sind dort 5,3 Millionen Patientenangaben hinterlegt. Das geht mit dem eHBA unter Verwendung des ‚Authenticators’ der gematik (~ Systemanforderungen). Die Medical Tribune beschreibt den Vorgang aus Arztsicht: Hat der nicht mehr ansprechbare Patient eine Vorsorgeverfügung getroffen? Diese neue Kompetenz nach §78b BNotO (~ zum §-Volltext) ist naturgemäß auf Entscheidungen eingeschränkt, die für eine dringende medizinische Behandlung erforderlich sind – betrifft im Regelfall also eher Klinikärzte.

Für ambulante Mediziner ist daher primär der 2.) Aspekt relevant. Dass Ehepartner sich in solchen Notfällen gegenseitig vertreten dürfen, bedeutet, dass die Partner in Untersuchungen, Eingriffe, etc. einzuwilligen oder diese ablehnen können. Folglich ist der Arzt hier kontextbezogen von der Schweigepflicht entbunden. Aber selbstredend ist das Notvertretungsrecht auch mit Ausnahmen versehen. Sind Eheleute getrenntlebend (aka Trennungsjahr), oder ist dem Arzt bekannt, dass der Patient seinen Partner für die Vertretung ablehnt, so disqualifiziert dieser sich. Ebenso, wenn ein förmlicher Notvertretungswiderspruch vorliegt. Um Letzteres zu prüfen, können und sollten Ärzte auf das zentrale Vorsorgeregister zugreifen – siehe oben), wo neben den Patientenverfügungen eben auch solche Notvertretungswidersprüche zentral erfasst werden. „Zudem müssen Ärzte dem Partner, der den erkrankten Ehegatten vertritt, schriftlich bestätigen, dass die Voraussetzungen der Ehegattenvertretung vorliegen. Auch trifft sie die Pflicht, sich schriftlich von ihm bestätigen zu lassen, dass das Vertretungsrecht bisher noch nicht ausgeübt wurde und es auch keinen Ausschlussgrund gibt“, schreibt Arzt + Wirtschaft. (~ Artikel v. 02.01.2023). Für diese schriftliche Bestätigung hat die Bundesärztekammer bereits ein Formular zum Download hinterlegt: Formular Ehegattennotvertretung (Achtung. Das ist eine docx-Datei.). Neben der zeitlichen Komponente, die solche Beratungsgespräche einnehmen, kommt somit ein investigativer Anteil hinzu, der die Legitimität der Notvertretung betrifft. Miss Marple lässt grüßen!

Die Ärztekammer Nordrhein hält es für angezeigt, dass sich gerade Ärzte der ambulanten Versorgung frühzeitig – also losgelöst vom Vorliegen eines medizinischen Vorfalls – präventiv eine Bestätigung vom Vertretenden einholen, zwecks der Rechtmäßigkeit. „Es bleibt aber unklar, ob sich daraus für die Ärztin oder den Arzt eine Nachforschungspflicht ergibt oder ob er sich auf die Versicherung des Ehegatten verlassen und das Vorliegen der Voraussetzungen für die Vertretung beziehungsweise das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen ohne weitergehende Nachforschungen bestätigen darf. Hier werden die Gerichte gefordert sein“, schreibt die Justiziarin der ÄKNO weiter. Hier dürfte einiges an Verwirrungspotential für die Zukunft liegen. Die Bundesärztekammer hatte 2020 bei ihrer Stellungnahme zum Gesetzesentwurf zwar die zusätzliche bürokratische Belastung der Ärzte angeprangert (~ zur Stellungnahme BÄK v. 2020), dennoch scheint das Endresultat zunächst eine Verschiebung der Verantwortung zu Ungunsten der Ärzte zu sein und viele offenen Fragen aufzuwerfen.