KW 14

Die KBV berichtete in ihren Praxisnachrichten vom 22. März, dass die Übermittlungspauschale für eArztbriefe auch künftig sowie rückwirkend gilt. Strittig ist/war der Zeitraum seit dem dritten Quartal 2023. Wie die KBV weiter schreibt, handelt es sich momentan allerdings um eine Annahme. Der Grund für diese honorartechnische Unklarheit liegt im Detail. Hintergund ist eine Auslegungsfrage bezüglich der Rechtsverordnung des BMG, mit der mit Geltung ab 1. Juli 2023 festgelegt worden war, dass die bis dato separate Honorierung für die einzelnen TI-Module in der neuen TI-Pauschale aufgehen (~ KW 29/2023: Monatliche Pauschalen für alle statt anlassbezogener Finanzierung).

Nach Verständnis der Kassenverbände ist von der Formulierung des Ministeriums auch der eArztbrief umfasst. Das sah die KBV jedoch anders und strengte vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg ein Rechtsschutzverfahren an. In einem kürzlich stattgefundenen Erörterungstermin erkannte das Gericht an – stimmte also der KBV zu – dass es sich bei den Abrechnungsgrundlagen von TI-Pauschale und eArztbrief um zwei verschiedene Paragrafen im SGB V handele. Darum sieht das Gericht ebenfalls nicht, dass das BMG die Vergütung für den eArztbrief aufgehoben habe. Ergo gilt diese losgelöst von der neuen TI-Pauschale weiter. Die KBV interpretiert die Aussagen der Richter so, dass die Verrechnung auch rückwirkend möglich sei und zog auf Basis dieser Klarstellung ihren Antrag auf Durchführung eines Rechtsschutzverfahrens zurück. Diese Rechtsauffassung wurde auch – so teilte es die KBV mit – durch das BMG ausdrücklich bestätigt (~ Quelle). Die gesonderte eArzt-Honorierung gilt dabei so lange, bis der GKV-Spitzenverband und die KBV eine andere Regelung getroffen haben. Entsprechend nahm das Gericht die Partner der Selbstverwaltung in die Pflicht, die Pauschalen nachzuverhandeln, so wie ursprünglich vom BMG auch verlangt.

Die scheinbare Widersprüchlichkeit der Vorgänge ist somit dieses Mal nicht auf das Agieren des BMG zurückzuführen, sondern auf die unzutreffende Überinterpretation des GKV-Spitzenverbandes, dass die Vergütung des eArztbriefes in der TI-Pauschale aufgehen würde. Letztlich haben die Kassen schlichtweg versucht, ihre Ausgabenlast zu drücken. Auch wenn das Gericht sich der Verfahrensart entsprechend an das BMG richtete, war folglich der implizite Adressat der GKV-Spitzenverband. Dieser äußerte sich bis zum Redaktionsschluss nicht zum Thema.

Fraglich ist natürlich, wie Praxen rückwirkend an ihre Honorare kommen, die die dafür notwendigen GOPs in den letzten drei Quartalen nicht dokumentiert haben. In der PRAXIS.KOMPAKT-Ausgabe der KW 49/2023 hatten wir auf einen Tipp der KV Westfalen-Lippe verwiesen: „Um einen ggf. nachträglich entstehenden Vergütungsanspruch aus einer neuen Vereinbarung zu dokumentieren, empfehlen wir Ihnen die [GOP 86900 + 86901] auch weiterhin abzurechnen.“ Mit einer maximalen Vergütung von 23,40 € pro Arzt und Quartal trägt die Vergütung zwar nicht wirklich zur Praxiskonsolidierung bei. Mit der Neuverhandlung könnte sich daraus jedoch ‚Kleinvieh‘ entwickeln. Das Gericht erklärte diesbezüglich, dass die Pauschalen längst neu verhandelt und festgelegt hätten werden müssen. Es bezeichnete es als nicht nachvollziehbar, dass sich der GKV-Spitzenverband dem bislang entgegenstellte und forderte jenen dazu auf, mit der KBV umgehend über die Höhe der eArztbrief-Übermittlungspauschale zu verhandeln. Hier stehen also womöglich bald Änderungen ins Haus.

Für das BMG der aktuellen Legislaturperiode braucht es offensichtlich neue Kategorien. Den jüngst veröffentlichten neuen Arbeitsentwurf des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes – kurz GVSG, Arbeitstitel auch: Versorgungsgesetz I – beschreibt der AOK-Gesetzgebungskalender daher als „Referentenentwurf: 21. März 2024 (aktualisierte unabgestimmte Fassung).“ (~ Quelle) Eine Umschreibung, die ausdrücken soll, dass zwar ‘Referentenentwurf’ draufsteht, dass aber die weiteren damit eigentlich verbundenen offiziellen Schritte nach wie vor nicht stattgefunden haben. Dazu gehört vor allem, die Beratung mit den fachlich zuständigen Organisationen und Behörden sowie die Abstimmung mit allen anderen Ministerien und dem Kanzleramt. Beides ist noch offen – was ein ausgesprochen ungewöhnlicher Vorgang ist. So ungewöhnlich, dass sich keine seriösen Vorhersagen über den weiteren Fortgang dieses Gesetzes ableiten lassen. Nichtsdestotrotz ist der neue, 102 Seiten starke Entwurf eine Absichtserklärung des BMG, die Beachtung verdient. Im Folgenden werfen wir diesbezüglich einige Schlaglichter:

Regelungen zu MVZ | Unverändert zu den früheren Fassungen enthalten ist eine Detailergänzung in § 95 Absatz 2 SGB V, mit der das bisherige Erfordernis an MVZ in der Rechtsform einer GmbH, eine unbegrenzte selbstschuldnerische Bürgschaft abzugeben, pragmatisch auf die Abgabeverpflichtung einer in der Höhe begrenzten Bürgschaft reduziert werden soll. Wobei die konkrete Höhe zwischen Kassen und KZBV, bzw. KBV für beide Bereiche getrennt in einer Art Rahmenvorgabe einheitlich bestimmt werden soll, um KV-regionaler Willkür vorzubeugen. Diese Verfahrenserleichterung zielt auf kommunale MVZ, adressiert aber ausdrücklich in der Begründung auch MVZ GmbHs in allen anderen Trägerschaften. Weitere Regelungen zur MVZ-Thematik enthält der Entwurf nicht.

Primärversorgungszentren | Dabei handelt es sich um den Versuch eines Strukturreförmchens, mit dem das BMG im O-Ton des Entwurfes ‘die Versorgung vor allen für alte und multimorbide Patienten in strukturschwachen und ländlichen Regionen verbessern’ sowie parallel ‘die Attraktivität der Beschäftigungsmöglichkeiten von Hausärzten steigern will’. Wie das erreicht werden soll, ist allerdings mit vielen Fragezeichen versehen, auch weil das Gesetz weitere Festlegungen und das Thema Finanzierung völlig ausspart. Das Was & wie sollen KBV und GKV-Spitzenverband später im Bundesmantelvertrag festlegen, zur Honorierung der zusätzlichen Leistung soll der Bewertungsausschuss dann im Anschluss die neuen Anforderungen prüfen und den EBM daraufhin anpassen. Im Gesetz selbst soll als Mindestanforderung geregelt werden, dass mindestens drei volle Versorgungsaufträge der hausärztlichen Versorgung sowie die Feststellung einer bestehenden oder drohenden Unterversorgung Gründungsvoraussetzung ist. Zwei Dinge scheinen somit klar: (1) Bis hier irgendwas spruchreif ist, wird es noch dauern. (2) Im Wesentlichen kommt die PVZ-Gründung nur für MVZ und BAG, also für bereits bestehende hausärztliche Kooperationen in sehr dünn versorgten Regionen in Frage. Die Annahme, dass sich mit der neuen Option plötzlich zahlreich bisher unbesetzte Hausarztsitze besetzen lassen, scheint insgesamt leicht realitätsfern.

Mitentscheidungsrecht der Landesbehörden in ZA-Verfahren | Im aktuellen Koalitionsvertrag ist die Absicht formuliert, dass „Entscheidungen des Zulassungsausschusses künftig durch die zuständige Landesbehörde bestätigt werden [sollen]“. Ein Vorhaben, das nicht zu Unrecht Ängste vor neuer Bürokratie und noch längerer Verfahrensdauer ausgelöst hat. Im aktuellen Entwurf wird nun aus der geforderten ‘Bestätigung’ durch die Landesbehörden, eine reine Mitbestimmungsoption. D.h. in Weiterentwicklung der bisherigen Informations-, Anwesenheits- und Beratungsrechte der behördlichen Aufsicht in Zulassungsverfahren soll eine Mitentscheidungsoption ergänzt und gleichzeitig sichergestellt werden, dass, wenn die Behörde sich nicht aktiv in das Verfahren einbringt, die ZA-Entscheidung als einvernehmlich ergangen gilt. Als generelles Ziel wird formuliert, dass „die Länder … in die Lage versetzt [werden], ihre versorgungsrelevanten Erkenntnisse … verbindlich zu Geltung zu bringen, die vertragsärztliche Versorgung maßgeblich mitzugestalten und so beispielsweise zum Abbau von Überversorgung beizutragen.“

Verbindliche Geringfügigkeitsgrenze in der Wirtschaftlichkeitsprüfung | Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist grob in § 106b SGB V geregelt, wird im Detail aber durch eine von KBV und Kassen ausgehandelte Rahmenvereinbarung gestaltet. Im SGB V sollten für ein Update der Prüfrichtlinie die Einführung einer Bagatellgrenze in Höhe von 300 € „je BSNR, Krankenkasse und Quartal“ als verbindliche Rahmenvorgabe vorgeschrieben werden. Was das für die MVZ und Praxen bedeuten könnte, lässt sich gut aus der Folgenabschätzung zur Regelung ableiten: „Unter der Annahme, dass ein Prüfverfahren Kosten in Höhe von 350 € verursacht und dass die Festlegung der Geringfügigkeitsgrenze auf 300 Euro zu einer Reduktion von rund 70 Prozent der jährlich durchgeführten Prüfverfahren (im Jahr 2022: rund 47.000 Prüfverfahren) führt, ergibt sich eine Reduktion des jährlichen Erfüllungsaufwands [bei den Prüfstellen] von rund 11,5 Millionen €. Hinzu kommt die Reduktion des Erfüllungsaufwands bei bislang in die Prüfverfahren einbezogenen Ärztinnen und Ärzten in nicht quantifizierbarer Höhe.“ (Zitat: S. 52 im Entwurf) Im letzteren dürfte aus Praxissicht die wahre Erleichterung liegen. Gleichzeitig wird kalkuliert, dass den Kassen dadurch 3 Millionen Mindereinahmen entstehen.

KJ-Psychotherapeuten sollen eigene Bedarfsplanungsgruppe werden | Zur „Arztgruppe Psychotherapeuten“ zählen seit 1999 gemäß § 101 Absatz 4 SGB V alle überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzt:innen, Fachärzt:innen für Psychotherapeutische Medizin sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:innen. Im Gesetzesentwurf ist vorgesehen, dass ‘psychotherapeutisch tätige Ärzt:innen sowie Psychotherapeut:innen, die überwiegend oder ausschließlich Kinder und Jugendliche behandeln, zukünftig eine eigene bedarfsplanungsrechtliche Arztgruppe [bilden]‘ sollen. Geplant ist, dass dadurch zusätzliche ambulante Niederlassungsmöglichkeiten entstehen. Die Bildung der neuen Arztgruppe solle keine Auswirkungen auf den bestehenden Zulassungsstatus von bisher tätigen Ärzt:innen, bzw. Psychotherapeut:innen haben.

Gesundheitskioske | Ohne Frage sind die Kioske eines der umstrittensten Projekte dieses Entwurfes, gleichzeitig scheint es Karl Lauterbach wirklich eine Herzensangelegenheit zu sein, für ärmere und sozial benachteiligte Menschen den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu erleichtern (~ Quelle). Insofern verwundern die Stichworte der Aufgabenbeschreibung der Kioske im aktuellen Entwurf nicht: ‘Unterstützung, Bedarfsermittlung, Gesundheitsförderung, Vermittlung von Leistungen der medizinischen Behandlung, Klärung gesundheitlicher und damit verbundener sozialer Angelegenheiten‘ – also ausdrücklich nicht die medizinische Behandlung selbst. Verantwortet werden sollen die Kioske von Pflegekräften oder auch von Community Health Nurses, also Pflegekräften mit Heilkundekompetenz (~ im Entwurf S. 42). Die Zahl der Kioske, mit denen gerechnet wird, wurde inzwischen von den ursprünglich behaupteten 1.000 deutlich zurückgenommen. “Einer ersten Schätzung zufolge könnten im Jahr 2025 deutschlandweit rund 30 Gesundheitskioske, im Jahr 2026 insgesamt etwa 60 Gesundheitskioske … errichtet sein.” Wer mehr zu den bereits realen Kiosk-Projekten sowie zur Perspektive des Gesetzes in diesem Punkt erfahren möchte, der sei auf die spannende AOK-Webseite: Fragen und Antworten zum Gesundheitskiosk verwiesen.

Am 21. März wurde der neue Referentenentwurf zum Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) vom BMG ‚offenbart‘ – weiterhin nicht als Startpunkt des offiziellen Gesetzgebungsverfahren, sondern als irgendwie halboffizielle Überarbeitung des bisherigen Arbeitsentwurfes. Mit den konkreten Details befasst sich ein Artikel unter ‘Nachrichten’ und der unten verlinkte Artikel der Medical Tribune. Mit Blick auf die MVZ-Debatte verweisen wir auch auf den LinkedIn-Post des BMVZ vom 26. März. Nachfolgend sind dementgegen Kontext und Reaktionen eingeordnet, die wichtig für das Verständnis des Gesetzesvorhabens, die Haltungen der relevanten Akteure und des Zeitrahmens sind.

Es handelt sich beim GVSG um das hinlänglich als ‚Versorgungsgesetz I‘ bezeichnete Vorhaben des Hauses Lauterbach. Der dritte Entwurf des Gesetzes ist recht umfangreich und berührt – wie schon die beiden Fassungen zuvor – viele Bereiche der Versorgung. Die langfristigen Auswirkungen erschließen sich daher nur jenen, die tief in der Materie stecken. Daher war es interessant zu beobachten, aus welcher Richtung und mit welcher Intensität die Beiß-, Bell-, und Würgreflexe kamen, die mit der Veröffentlichung des neuen Entwurfes einhergingen. Wie schon in der Januarfassung ist die angekündigte Entbudgetierung der Hausärzte weiterhin Teil des Entwurfs. Der Hausärzteverband fand dafür sogar mild lobende Worte, denn „der nun bekanntgewordene Entwurf des GVSG [adressiert] viele wichtige und dringend notwendige Reformvorhaben.“ (~ Pressestatement v. 26. März) Man wolle nun den Entwurf einer detaillierten Prüfung unterziehen. Weiter schrieb der Verband: „[…] die Kassen werden nun auch das nötige Geld in die Hand nehmen müssen – daran führt kein Weg vorbei.“ Damit sollte klar sein, aus welcher Richtung der Gegenwind weht. Die Position des vdek lässt sich entsprechend mit einem Satz aus deren Pressemeldung zusammenfassen: „Das ist inakzeptabel.“ (~ vdek v. 26.03.2024)

Grund der Beschwerde aus Richtung der Kassen ist allerdings nicht primär die Entbudgetierung, auch nicht die Aufweichung der Regresse, für die zukünftig eine Geringfügigkeitsgrenze von 300 € gelten soll, unterhalb der keine Wirtschaftlichkeitsprüfung angesetzt wird. Die Ablehnung der Kassen scheint vielmehr auf der Summe aller geplanten Mehrausgaben zu basieren. So haben die Herzensprojekte des Gesundheitsministers, die Gesundheitskioske, trotz vieler Widerworte, Einzug in das Gesetz gefunden. Das wären sukzessive steigend ab 2028 dann 66 Millionen € Mehrausgaben jährlich für die Kassen. Als Vergleich: Die Auswirkungen der gelockerten Regressregelung wird auf 3 Millionen € geschätzt. Hinzu kommen astronomisch hohe Ausgaben für den Transformationsfond, über den die Kassen die Krankenhausreform mitfinanzieren sollen (~ Wo sollen die 50 Milliarden Euro für Lauterbachs Klinikreform herkommen? | Handelsblatt v. 22.02.2024). Als neue versicherungsfremde Leistung sollen zudem die Kassen Ausgaben in dreistelliger Millionenhöhe für die Förderung von Medizinstudienplätzen leisten.

Das GVSG reiht sich somit in die Reihe von Gesetzesvorhaben, deren Finanzierung schon jetzt an den Liquiditätsreserven des Gesundheitsfonds zehrt. Parallel melden weitere Akteursgruppen Ansprüche an: So erwartet die KZV Bayern die Entbudgetierung der Zahnärzte und bezieht sich auf den Gleichbehandlungsgrundsatz (~ KZVB v. 27.03.2024). Die Deutsche Psychotherapeuten Vereinigung (DPtV) bemängelt die fehlende Regelung zur Finanzierung der Weiterbildung (~ ÄZ v. 02.04.2024), von der allgemeinen Forderung nach Aufhebung der Budgetdeckel für die Fachärzte ganz zu schweigen. Aus den jeweiligen Perspektiven sind das durchaus valide Forderungen, die auch nicht erst seit Kurzem bestehen. Doch Geld und Zeit sind knapp. Im politischen Berlin heißt es, dass das Vorhaben alsbald im Parlament gestartet sein sollte, da mit großen Schritten die parlamentarische Sommerpause naht. Diesbezüglich kommentierte der BKK-Vorsitzende Knieps den Anspruch Lauterbachs, das Gesetzesvorhaben in Form zu bringen: „Wer jetzt trotzdem noch glaube, dass alles […] in dieser Legislaturperiode beschlossen werden könne, ‚der ist nicht von dieser Welt‘“ (ÄZ v. 14.03.2024).

Damit der Bundesgesundheitsminister sein Mammutvorhaben dennoch durch das zeitliche und finanzielle Nadelöhr bekommt, müsste das Gesetz reichlich geschliffen werden. Und selbst dann braucht es noch viel guten Willen. Und ebendiesen ‚erkauft‘ sich die Politik häufig durch Zugeständnisse. Im Falle des GVSG ist ‚erkaufen‘ aber nicht im monetären Sinne zu verstehen. Denn wie oben dargelegt, ist der große Geldsegen schlicht unrealistisch. Inwieweit die potenziellen Zugeständnisse dann politischer Natur sind und wen sie treffen, wird sich zeigen. Für echte Emotionen rund um das GVSG ist es jedenfalls noch zu früh, da nicht verbindlich klar ist, welche Ansätze es letzlich in die parlamentarische Phase schaffen, bzw. welche jetzt noch fehlenden Inhalte vielleicht bis dahin ergänzt werden. Eine Auflistung aller Entwurfsinhalte ‚Stand jetzt‘ hat der Medical Tribune wohlformuliert und frei zugänglich zusammengefasst.

Eine vom BBMV und dem ALM e.V. in Auftrag gegebene Studie des Gesundheitsökonomen Prof. Fricke analysiert Abrechnungsdaten von sogenannten Investoren-MVZ vor und nach dem Inhaberwechsel, um zu prüfen, „ob auf Basis von Abrechnungsdaten … sowie im Rahmen der Erfüllung der Prüfaufträge … Auffälligkeiten im Abrechnungsverhalten von Leistungserbringern untersucht und festgestellt werden können.“ Im Hintergrund ging es um die Widerlegung der oft zu hörenden, aber weitgehend unbewiesenen Behauptung, MVZ, insbesondere solche mit medizinfernen Trägern, würden überhöhte Honorare abrechnen. Das Fazit des Experten, der seine Arbeit in einer Pressekonferenz am 11. März unter der Überschrift ‘Evidenz hilft’ vorstellte, lautet: Wenn die K(Z)V nur wollten, ließen sich mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln problemlos „Auffälligkeiten im Abrechnungsverhalten von Vertragsärzten bzw. MVZ“ untersuchen. Transparenz ist also doch möglich!? (~ zur Studie – PDF | 24 Seiten).

Prof. Fricke, bzw. der Interessenverband der akkreditierten Labore in der Medizin (ALM) und der Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren (BBMV) hatten für die Studie unter den eigenen Mitglieds-MVZ detaillierte Abrechnungsdaten erhoben und ausgewertet. Im Kern der Studie wurden 17 MVZ betrachtet, und zwar jeweils 12 Monate vor und 12 Monate nach dem Einstieg von Beteiligungskapital privater, nicht-ärztlicher Investoren. Vorrangiges Ziel der Ausarbeitung war es jedoch nicht, eine repräsentative Studie zur Fallzahlentwicklung nach Investorenbeteiligung zu veröffentlichen, sondern die Machbarkeit der Datenerhebung darzulegen.

Und dies ist gelungen. Mit dem erwartbaren Ergebnis, dass es vereinzelt Auffälligkeiten gibt, für die es individueller Einzelprüfungen bedarf. Der Vorstandsvorsitzende des ALM Dr. Michael Müller bewertete die Ergebnisse in einem Interview-Podcast der ÄrzteZeitung v. 11. März (~ Brauchen iMVZ mehr Kontrolle, damit sie nicht nur Rosinen picken, Dr. Müller?). Er plädierte für einen Schwellenwert, ab dem eine tiefergreifende Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgen sollte – selbstverständlich aber für alle Praxisformen (~ Min. 10). Im Interview greift er auch die Gretchenfrage auf, die sich als Fazit aus der Studie ergibt: Warum gibt es keine Daten zu dem medienpräsenten Vorwurf „MVZ mit Beteiligung privater, nicht ärztlicher Kapitalgeber würden sich auf ‚lukrative‘ Leistungen konzentrieren, um Gewinne zu maximieren“? Gesetzlich vorgeschrieben müssen die KVen Prüfaufträge erstellen und deren Ergebnisse an die zuständigen Landesbehörden weitergegeben, sagt Dr. Müller dazu und ergänzt: „Die einzige KV, die mir bekannt ist, ist die KV Berlin, die in einem ihrer KV Blätter […] im Jahr 2020 diese Prüfung nach §95 öffentlich gemacht hat. Weitergehende Daten sind da nicht veröffentlicht. […] Ansonsten gibt es Honorarberichte …“ (~ Min. 14:40).

Bis auf einige Berichte in der Fachpresse, welche die Studie von Prof. Fricke aufnahmen, gab es keine wahrnehmbaren Reaktionen der sonst so kommunikativen Akteure der ärztlichen Selbstverwaltung. Vielmehr nahm die KV Bayerns Anlauf und hinterfragte die Eignung von Gassen als KBV Vorsitzenden, nach dessen Äußerungen zu MVZ im Gesundheitsausschuss (~ Bayerisches Zahnärzteblatt Heft 04/2024 | PDF). Die Anti-MVZ-Haltung beruht dabei weiterhin auf Behauptungen und handwerklich fragwürdigen Studien, wie dem IGES Gutachten (~ Methodische Kritik: BMVZ nennt Aussagewert der IGES-MVZ Studie eingeschränkt). Daten, Fakten und eine nüchterne Analyse – mehr bräuchte es nicht, sagt nun auch der Gesundheitsökonom Fricke. Dessen MVZ-Studie stützt somit die fortwährende Forderung des BMVZ nach mehr Sachlichkeit in dieser Frage.