KW 12

Nein, nein. Kein Grund zur Aufregung: Es ist nicht wirklich etwas passiert. Die MVZ-Debatte verharrt weiterhin im Niemandsland aus Ankündigungen, Wunschzetteln diverser Akteure und Spekulationen der Betroffenen. Dennoch ist am 13. März etwas Berichtenswertes passiert – schon deshalb, weil sich der Bundestag in Form des Gesundheitsausschusses zum ersten Mal in dieser Legislaturperiode mit der MVZ-Thematik befasst hat. Dies, das sei ausdrücklich erwähnt, außerhalb jedweden parlamentarischen Gesetzgebungsverfahrens, das ja bekanntermaßen noch nicht einmal in das vorparlamentarische Stadium eingetreten ist. Als Format wurde daher das sogenannte Fachgespräch gewählt – eine Art nicht-öffentliche und letztlich unverbindliche Expertenanhörung, zu der in diesem Fall neben der BMVZ-Geschäftsführerin auch Vertreter von KZBV und KBV sowie die Einzelsachverständigen Franz Knieps, Hans-Dieter Nolting und Prof. Andreas Ladurner geladen waren.

Über diesen Termin, der ohne Pressebegleitung auskam, hat die Bundestagsredaktion einen zusammenfassenden Kurzbericht veröffentlicht, der in der Folge zum Ausgangspunkt der Berichterstattung wurde. Allein schon die dabei gewählten Überschriften bieten inhaltlich eine ziemlich gute Zusammenfassung dazu, worin der Neuigkeitswert dieses Ausschussgespräches bestand: KBV-Chef Gassen: Keine Anhaltspunkte für schlechtere Versorgung durch MVZ | Ärztlich getragene MVZ sollen gestärkt werden | Gassen warnt vor zu viel Regulierung bei MVZ | Politik soll Position der Ärzte im MVZ stärken. Zusätzliche Informationen aus erster Hand, die daher an dieser Stelle nicht wiederholt werden sollen, bietet der unten verlinkte BMVZ-Beitrag, den die BMVZ-Geschäftsführerin als vor Ort anwesende Person verfasst hat.

Letztlich waren sich vier der sechs Experten darin einig, dass normative Beschränkung mit dem Ziel, einzelne Trägergruppen (aka die medizinfernen Investoren) aus dem MVZ-Markt künftig herauszuhalten, weder zielführend ist, noch widerspruchsfrei gelingen kann. Aus diesem Grund regte die BMVZ-Vertreterin an, es stattdessen der Gruppe der MVZ-Inhaberärzt:innen durch Modernisierung des § 95 SGB V leichter und praktikabler zu machen, MVZ zu gründen, zu halten und vor allem auch innerärztlich weiterzugeben. Diesem Gedanken konnten grundsätzlich auch Franz Knieps, Prof. Ladurner und der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Gassen folgen. Müller verwies dabei auf entsprechende Initiativen, für die der BMVZ bereits seit geraumer Zeit Aufmerksamkeit zu schaffen versucht: Neu Denken in der MVZ-Debatte | Die MVZ-Debatte setzt falsche Prioritäten | Wer Ärzte als Gründer will, soll Ärzte auch in den Fokus stellen.

Natürlich verändert dieses Fachgespräch – wie eingangs schon gespoilert – erst einmal gar nichts. Dass aber die Gesundheitspolitiker im Bundestag, die in großer Zahl anwesend gewesen waren, sich mit diesen Argumenten und Ideen auseinandergesetzt haben, wird u.E. im eigentlichen Gesetzgebungsprozess (wenn es soweit ist) nicht ohne Folgen bleiben. Auf jeden Fall haben die berechtigten Interessen der ärztlichen MVZ-Betreiber so erstmals eine große Bühne bekommen, die der BMVZ gedenkt, weiter für eben diese Belange zu nutzen. Denn bei den Themen MVZ-Übergabe an Nachfolgeärzte, bei der unnötigen Zwangsverknüpfung von Vertragsarzttätigkeit und MVZ-Inhaberschaft sowie beim Thema neue Rechtsformen (~ GmgV) besteht unbedingter Modernisierungsbedarf – der bisher im Schatten der Investorendebatte unterzugehen drohte. Es ist ein zartes Pflänzchen, das diesbezüglich am 13. März gesetzt wurde. Aber wir werden es weiter päppeln.

Nachdem im letzten Oktober das Bundessozialgericht (BSG) geurteilt hatte, dass auch für Pool-Ärzte SV-Beiträge abgeführt werden müssen, hatten viele KVen mit einer Einschränkung und drastischen Umorganisation der Bereitschaftsdienste reagiert, obgleich nur Teilbereiche der Bereitschaftsdienstorganisation betroffen waren, wie die KV Bremen dankenswerterweise klarstellte: Poolarzt-Urteil: Wer betroffen ist und wer nicht. Alle Seiten warteten anschließend gespannt auf die Urteilsbegründung, um die nächsten Schritte zu planen. Die Urteilsbegründung wurde im Februar 2024 veröffentlicht und in der Folge gibt es inzwischen auch belastbare Auswertungen zum Urteil, über die wir zusammenfassend berichten. Parallel verfolgt die KV Baden-Württemberg zudem eine Idee, ihre Notdienste auf ganz neue Art rechtssicher zu gestalten. Für alle, die sich das Dilemma noch einmal ins Gedächtnis rufen wollen, steht im Archiv der Artikel Nachbetrachtung zum ‘Sturm im Pool’ | Archiv KW 52/2023 zur Verfügung. Darin hatten wir darauf verwiesen, dass der vorsitzende Richter des BSG bei der Urteilsverkündung explizit auf den Einzelfallcharakter des Urteils hingewiesen hatte. Die Urteilsbegründung bekräftigt diese Aussage. Allerdings ist der Impetus des Urteils spannend. Die Zeitschrift Arzt & Wirtschaft fasst den Sachverhalt in der aktuellen, frei zugänglichen – und unter diesem Artikel verlinkten – Ausgabe gut zusammen.

Eine Kernbotschaft aus dem Urteil ist demnach, dass die stark eingeschränkte Weisungsgebundenheit von Ärzten durch den Arbeitgeber kein Indiz für eine Selbstständigkeit ist. Vielmehr ist das „Gepräge [der Dienstleistung] von der Ordnung des Betriebs“ ausschlaggebend. – Oh, welch wunderschöne ‚Prägung‘ die Juristerei doch auf die deutsche Sprache hat: Hinter dem Ausdruck ‚Gepräge‘ versteckt sich unter anderem, dass Arbeitnehmer keinen Einfluss auf die Räumlichkeiten und das Equipment des Unternehmens haben. Auch hätte der im Verfahren betroffene Arzt keinen Einfluss darauf gehabt, durch unternehmerisches Handeln seinen Ertrag zu steigern. Die Urteilsbegründung führt dies noch differenzierter aus (~ B 12 R 9/21 R  | ab Randnummer 15).

Trotz der Einsichten, die die Urteilsbegründung mit sich brachte, bleibt die Frage, warum diese Erkenntnisse für die KVen so überraschend kamen. Schließlich sind die vom BSG hier explizit auf den K(Z)V-Bereitschaftsdienst angewandten Leitplanken doch täglich Brot für alle Arbeitgeber im Gesundheitswesen: Teure Honorarkräfte | Rechtsprechung zu Sozialversicherungspflicht | Archiv der KW 17/2022. Die KV Baden-Württemberg hat jedenfalls nun einen ganz anderen Vorstoß gewagt. Wie die ÄrzteZeitung berichtete, plant die KV, wie bei den Honorarärzten in Kliniken, die Ärzte auf Grundlage des § 75 Abs.1b S.5 SGBV auf selbstständiger Basis zu beschäftigen, dabei aber die SV-Beiträge abzuführen. Basis wäre eine Kooperationsvereinbarung zwischen der KV sowie den Ärzten und Krankenhäusern. Für die KVBW sei damit eine Lösung gefunden, die „eine einfache und unkomplizierte Handhabung ermöglicht“ (~ ÄrzteZeitung v. 18.03.2024). Die Mehrkosten für die Notdienste, die der KV durch dieses Konstrukt entstünden, wurden bisher nur geschätzt und würden vermutlich bei 5 Millionen € liegen, die Gesamtaufwendungen somit auf 30 Millionen € steigen. Zusätzlich müsste noch ein halbes Dutzend Verwaltungsmitarbeitende eingestellt werden. Ab Mitte des Jahres soll die Umsetzung des Planes starten.

Abseits des bereits zitierten Artikels konnten wir bis Redaktionsschluss keine Stellungnahme von dritter Seite zu diesem Vorstoß finden. Von anderen KVen bekommen wir bis dato nur Ratlosigkeit vermeldet: Zurück zu den alten Notdienst-Ringen? Die KVSH setzt lieber auf eine Umlage. Nicht von ungefähr setzt das KV-System weiter auf eine Lösung durch die Politik. In Schleswig-Holstein hat sich gar eine parteiübergreifende Initiative lautstark nach Berlin gewandt, doch auch aus den Ministerien ist derzeit noch nichts zu vernehmen. Die Forderung war und ist, die Notdienste von der SV-Pflicht zu befreien – so auch jüngst wiederholt von der KBV: Niedergelassene drängen auf Neuregelungen zum Bereitschaftsdienst. Der zuständige Bundesarbeitsminister Hubertus Heil lehnte diesen Vorschlag allerdings konsequent ab. Potentielle Nutznießer dieser aus KV-Sicht unsäglichen Sachlage gibt es allerdings auch, bspw. Gesundheitsamt Neukölln wirbt um ehemalige Pool-Ärzte der KV Berlin.

Das Bundesgesundheitsministerium hat am 16. März einen ausführlichen Referentenentwurf zur Krankenhausreform vorgelegt. Auch, wenn sich damit das Vorhaben aus gesetzgeberischer Sicht erst in der Frühpubertät befindet, sorgte die Veröffentlichung für allerlei Aufsehen. Vor allem bei den Hausärzten, und das – wie uns scheint – zu recht, denn die Neudefinition der Level 1i-Einrichtungen hat das Potential, zu einem Systemsprenger zu werden, da die Sektorengrenzen deutlich, allerdings einseitig zulasten der ambulanten Versorger, eingerissen werden. Hinzu kommt, dass das Gesetz als nicht im Bundesrat zustimmungspflichtig angelegt ist, und damit schneller erwachsen werden könnte, als vielen lieb ist. Zur Klarstellung: Der Gesetzestitel ‚Krankenhausreform‘ ist schon mehrfach belegt, weshalb das BMG diesem Versuch der zukunftstauglichen Aufstellung des Systems den Namen: “Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz” – kurz KHVVG gab (~ zum Entwurf | öffnet als PDF). In der Presse wird jedoch meist weiter die Vereinfachung ‘Krankenhausreform’ genutzt.

Das Reformvorhaben berührt zahlreiche Punkte, von denen jedoch nur einige für die ambulante Versorgung relevant sind. Kern der momentanen Aufregung aus vertragsärztlicher Sicht sind die neuen Ausführungen zu den Level 1i Krankenhäusern. Im Gesetzesentwurf finden sich diese neu erdachten Strukturen unter der Bezeichnung ‚sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen‘ wieder. Ein praktisches Kürzel, wie etwa ‚MVZ‘, wurde nicht mitgeliefert. Level 1i bezeichnet dagegen die Versorgungsstufe, der die Einrichtungen im Transparenzregister zugeordnet werden. Wir verwenden nachfolgend beide Bezeichnung synonym.

Die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen (Level 1i) bekämen nach dem Gesetzesentwurf ihren Fuß noch deutlich weiter in die Tür des ambulanten Sektors, als sich das in der früheren Arbeitsfassung des Gesetzes bisher erahnen ließ. Wir hatten bereits im vergangenen Jahr auf den Aufbau möglicher Redundanzen und gar von Konkurrenz zu den MVZ-Strukturen verwiesen (~ Elevator Pitch Teil 2 | PRAXIS.KOMPAKT KW 42/2023). Die expliziten Ausführungen im Entwurf werden nun aber zusätzlich garniert mit Optionen des Gesetzgebers, nachträglich noch weitere ambulante Befugnisse auf diesen neuen Einrichtungstyp zu übertragen. Der Hausärzteverband reagierte auf den Entwurf entsetzt: „Die Pläne der Bundesregierung, Krankenhäusern zukünftig fast überall die Möglichkeit zu geben, hausärztliche Versorgung anzubieten, wäre ein Dammbruch und hätte massive negative Auswirkung auf die Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung“. (~ ÄrzteZeitung v. 17.03.2024)

Unter anderem geht es um den neu geplanten § 115g SGBV (im Entwurf S. 8 + 94ff.). Dort werden die Leistungen der Level 1i-Kliniken beschrieben. Ist ein Krankenhaus als solch eine sektorübergreifende Einrichtung deklariert, so darf sie auch „ambulante Leistungen aufgrund einer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung“ erbringen. Die Ermächtigung soll nunmehr aber nach dem frisch ergänzten § 116a Absätze 2 und 3 SGB V erfolgen (S. 10 + 100ff). In Absatz 2 wird das Recht für Level 1i-Krankenhäuser vorgesehen, in von unterversorgten, gefährdeten Gebieten vertragsärztlich tätig zu werden. Im bisherigen Arbeitsentwurf galt dies nur in bereits von Unterversorgung betroffenen Gebieten. Absatz 3 geht noch weiter: „Der Zulassungsausschuss muss sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen nach § 115g Absatz 1 in Planungsbereichen, in denen für die hausärztliche Versorgung keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf deren Antrag zur hausärztlichen Versorgung ermächtigen.“

Wie sich dieses Vorhaben auf die Patientenverteilung und den Mitarbeitermarkt für MVZ und Praxen auswirkt, ist unklar. So schnell wird es diesbezüglich auch keine Klarheit geben, denn die angekündigte Auswirkungsanalyse fehlt. Wer im Übrigen meint, die Krankenhäuser würden frohlocken, der irrt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) kritisiert den Entwurf scharf und tadelt die Frist bis zur Klarstellung der Auswirkungen mit den Worten: „Nun aber geht es im Blindflug durch den Umbau der Krankenhauslandschaft bis zum Jahr 2030.“ (~ Pressemeldung v. 18.03.2024). Die Level 1i wurden von dieser Seite allerdings nicht bemängelt. Mindestens von Seiten der Universitätskliniken und des BMG ist man diesbezüglich zuversichtlich. „Für die Schaffung einer vernetzten, interdisziplinären Grundversorgung ist es sinnvoll (…) allgemeinmedizinische ambulante Behandlungen im Sinne von allgemeinmedizinischen Institutsambulanzen zu ermöglichen. Dadurch kann die Weiterbildung für Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin an sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen ‘aus einer Hand’ im stationären und im ambulanten Bereich stattfinden.“ (Entwurf S. 101) 

Insgesamt muss allerdings noch einmal auf das frühe Stadium hingewiesen werden, in dem sich dieser Entwurf im parlamentarischen Prozess derzeit befindet. Völlig offen ist daher, welche Federn der Entwurf in den kommenden Wochen noch lassen muss. Viel Zeit bleibt aber für die Umsetzung dieses Mammutprojektes nicht mehr. Dass um diese Umstände auch des BMG weiß, beweist die zeitnahe Ansetzung von Terminen zwecks Anhörung der Fachverbände. Allerdings droht Ärger auch schon Koalitionsintern. Die Ärztezeitung schreibt dazu: “Offenbar hat Finanzminister Christian Lindner (FDP) den Referentenentwurf des KHVVG in einer regierungsinternen Abstimmung vorübergehend gestoppt. (…) Ob dieser Zustand noch andauert, ist unterdessen nicht klar. Das Gesundheitsministerium betonte auf Anfrage, dass die Termine der angesetzten Anhörungen zum Referentenentwurf am 11. und 12. April weiterhin Bestand hätten. Das Finanzministerium äußerte sich nicht.” (~ Quelle)

Erfolgreiche Unternehmen leisten sich mitunter die Position eines internen ‚Widersprechers‘. Oft hochdotiert, weil unbeliebt, ist es Job von Personen in dieser Rolle, auf die Unzulänglichkeiten von Plänen und Strategien hinzuweisen. Im Fall der kürzlich veröffentlichten Forderung der KBV nach „neuem Geld“ braucht es jedoch keinen solchen Advocatus Diaboli, um aufzuzeigen, dass realistische Konzepte der Zukunft gerade nicht im „Mehr vom Alten“ liegen können. Vielmehr reicht es, den KBV-Plänen den taufrischen Tragfähigkeitsbericht und die Prognosen der GKV gegenüberzustellen. Für Interessierte zeigen wir nachfolgend die Zusammenhänge auf.

Der Tragfähigkeitsbericht wird vom Finanzministerium herausgegeben und beschreibt mithilfe unterschiedlicher Szenarien – grob gesagt – die Belastbarkeit des Bundeshaushaltes (~ zum Bericht | öffnet als PDF). Damit einher gehen auch Prognosen über die Entwicklung der Sozialsysteme, nebst den Krankenkassen. Die Kurzfassung: Obwohl sich einige Parameter, wie die Geburtenrate zum Positiven entwickeln, zeichnet der Bericht ein düsteres Bild für die kommenden 40 Jahre. Die positiven Auswirkungen setzen erst in einigen Dekaden ein. Im Bericht werden Faktoren wie die Fertilität und Lebenserwartung auf die volkswirtschaftlichen Faktoren (Kapital, Arbeitsleistung, technischer Fortschritt etc.) umgelegt und anschließend auf das Bruttoinlandsprodukt projiziert. Daraus leitet die Studie die altersbedingten Budgetausgaben ab. Darin inbegriffen sind auch Ausgaben für die Krankenkassen. (Übersicht auf S. 19)

Für die Krankenversicherungen wurde im diesjährigen Bericht das Berechnungsverfahren geändert (S. 33ff.). Dadurch steigt die Prognose der GKV Ausgaben stark an, zeichnet jetzt wohl aber ein realistischeres Bild. Zur Einschätzung: Vorpandemisch lagen die Ausgaben bei etwa 7 Prozent des BIP. Das angegebende Worst case Szenario liegt bei 10 Prozent (2070) des BIP. Zum Vergleich: Momentan wären ein Prozent des BIP 42,6 Milliarden Euro. Dieses eine Prozent entspricht etwa der Summe der ambulanten ärztlichen Versorgung 2022 (~ Quelle). Ursache für die Steigerung ist die Altersstruktur, aber auch die erhöhte Lebenserwartung und der medizinische Fortschritt. Der Bund ist über die Zuschüsse zum Gesundheitsfonds direkt an dessen Finanzierung beteiligt. Gleichzeitig muss das Bundesbudget die ‚Zuschüsse zu den Renten‘ abdecken (~ mehr dazu) und andere massive Investitionen tätigen, die seit 2022 akut geworden sind. 2025 fällt zusätzlich die doppelte Haltelinie für die Rente, was sich ebenso auf das Bundesbudget und die SV Beiträge auswirkt (~ mehr dazu).

Die Vorboten der sich verschärfenden Entwicklung zeichnen sich bereits jetzt ab. Nach den kürzlich veröffentlichten Zahlen hatten die Krankenkassen 2023 Ausgaben in Höhe von 306,2 Milliarden € und damit 2,5 Milliarden € Defizit zu verbuchen (~ ÄrzteZeitung v. 11.03.2024). Für das kommende Jahr prognostizieren die Kassen folgerichtig eine Beitragserhöhung. Wenn diese Erhöhung nicht den Zusatzbeitrag trifft, werden auch alle Arbeitgeber mit in die Pflicht genommen. Was solch hohe/höhere SV-Abgaben für die Bereitschaft zur Vollzeittätigkeit in Niedriglohnberufen wie der MFA-Tätigkeit bedeuten, hatten wir bereits beleuchtet (~ PRAXIS.KOMPAKT KW 8 | Teilzeit als volkswirtschaftliches Problem). Die Beschreibung der dramatischen Folgen ließe sich weiter fortsetzen. Bedenkt man, dass die anderen Akteure, die sich am Gesundheitsfonds bedienen, ebenfalls wirkmächtige Player sind, liegt folgende Schlussfolgerung mehr als nahe: Unabhängig von der amtierenden Regierung ist und bleibt ein Geldsegen für den vertragsärztlichen Sektor – der über gängige Inflationsausgleiche hinausgeht – ein sehr unwahrscheinliches Zukunftsszenario.

Es verwundert darum, dass es immer wieder Vorschläge gibt, die sich einzig auf ein ‚Mehr an Geld‘ berufen, um die Herausforderungen für den ambulanten Sektor anzugehen. Das trifft, zugegebenermaßen, nicht vollends auf das Interview zu, das Dr. Hofmeister dem Ärztenachrichtendienst gab (~ Hofmeister zu EBM-Reformen v. 21.03.2024). Dennoch betonte der KBV-Vize: „Wenn wir etwas im EBM verändern, muss es tatsächlich mit neuem Geld passieren.“ Es ist zwar vollkommen natürlich, dass Interessenvertretungen solche Forderungen stellen. Nur, wie realistisch ist ein Reformprozess, der auf Ressourcen setzt, die höchstwahrscheinlich nicht zur Verfügung stehen werden? Immerhin bringt die KBV auch konkrete Vorschläge ein, wie den Wandel des „Arzt-Patienten-Kontakt in einen Praxis-Patienten-Kontakt“ – wahrscheinlich nach dem Vorbild der HZV. Hierzu sei man in Gesprächen mit dem GKV-Spitzenverband.

Das ganze Dilemma lässt sich nicht abschließend beschreiben und eine einfache Lösung ist ohnehin nicht in Sicht. In einem unserer Artikel aus dem vergangenen Jahr, der im Kontext des Ärzteprotests in Lahnstein entstand, verwiesen wir auf eine prägnante Aussage: „Wer die Patienten mit ins Boot holen will, muss ihnen auch eines anbieten.“ Das gilt aus Sicht der Interessenvertretungen auch für die Politik. Gefragt sind daher konstruktive Vorschläge ohne großen finanziellen Aufwand. Der vom BMVZ unterstützte Vorstoß zu den Gesellschaften mit gebundenen Vermögen (GmgV) und eine normative Überarbeitung der SGB-V-Vorgaben für MVZ-Gründerärztinnen und -ärzte wären unseres Erachtens geeignete, realistische und kostengünstige Schritte: Neu denken in der MVZ-Debatte | Wer Ärzte als MVZ-Gründer will, sollte Ärzte auch in den Fokus stellen.