KW 12

Das Bundesgesundheitsministerium hat am 16. März einen ausführlichen Referentenentwurf zur Krankenhausreform vorgelegt. Auch, wenn sich damit das Vorhaben aus gesetzgeberischer Sicht erst in der Frühpubertät befindet, sorgte die Veröffentlichung für allerlei Aufsehen. Vor allem bei den Hausärzten, und das – wie uns scheint – zu recht, denn die Neudefinition der Level 1i-Einrichtungen hat das Potential, zu einem Systemsprenger zu werden, da die Sektorengrenzen deutlich, allerdings einseitig zulasten der ambulanten Versorger, eingerissen werden. Hinzu kommt, dass das Gesetz als nicht im Bundesrat zustimmungspflichtig angelegt ist, und damit schneller erwachsen werden könnte, als vielen lieb ist. Zur Klarstellung: Der Gesetzestitel ‚Krankenhausreform‘ ist schon mehrfach belegt, weshalb das BMG diesem Versuch der zukunftstauglichen Aufstellung des Systems den Namen: „Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz“ – kurz KHVVG gab (~ zum Entwurf | öffnet als PDF). In der Presse wird jedoch meist weiter die Vereinfachung ‚Krankenhausreform‘ genutzt.

Das Reformvorhaben berührt zahlreiche Punkte, von denen jedoch nur einige für die ambulante Versorgung relevant sind. Kern der momentanen Aufregung aus vertragsärztlicher Sicht sind die neuen Ausführungen zu den Level 1i Krankenhäusern. Im Gesetzesentwurf finden sich diese neu erdachten Strukturen unter der Bezeichnung ‚sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen‘ wieder. Ein praktisches Kürzel, wie etwa ‚MVZ‘, wurde nicht mitgeliefert. Level 1i bezeichnet dagegen die Versorgungsstufe, der die Einrichtungen im Transparenzregister zugeordnet werden. Wir verwenden nachfolgend beide Bezeichnung synonym.

Die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen (Level 1i) bekämen nach dem Gesetzesentwurf ihren Fuß noch deutlich weiter in die Tür des ambulanten Sektors, als sich das in der früheren Arbeitsfassung des Gesetzes bisher erahnen ließ. Wir hatten bereits im vergangenen Jahr auf den Aufbau möglicher Redundanzen und gar von Konkurrenz zu den MVZ-Strukturen verwiesen (~ Elevator Pitch Teil 2 | PRAXIS.KOMPAKT KW 42/2023). Die expliziten Ausführungen im Entwurf werden nun aber zusätzlich garniert mit Optionen des Gesetzgebers, nachträglich noch weitere ambulante Befugnisse auf diesen neuen Einrichtungstyp zu übertragen. Der Hausärzteverband reagierte auf den Entwurf entsetzt: „Die Pläne der Bundesregierung, Krankenhäusern zukünftig fast überall die Möglichkeit zu geben, hausärztliche Versorgung anzubieten, wäre ein Dammbruch und hätte massive negative Auswirkung auf die Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung“. (~ ÄrzteZeitung v. 17.03.2024)

Unter anderem geht es um den neu geplanten § 115g SGBV (im Entwurf S. 8 + 94ff.). Dort werden die Leistungen der Level 1i-Kliniken beschrieben. Ist ein Krankenhaus als solch eine sektorübergreifende Einrichtung deklariert, so darf sie auch „ambulante Leistungen aufgrund einer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung“ erbringen. Die Ermächtigung soll nunmehr aber nach dem frisch ergänzten § 116a Absätze 2 und 3 SGB V erfolgen (S. 10 + 100ff). In Absatz 2 wird das Recht für Level 1i-Krankenhäuser vorgesehen, in von unterversorgten, gefährdeten Gebieten vertragsärztlich tätig zu werden. Im bisherigen Arbeitsentwurf galt dies nur in bereits von Unterversorgung betroffenen Gebieten. Absatz 3 geht noch weiter: „Der Zulassungsausschuss muss sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen nach § 115g Absatz 1 in Planungsbereichen, in denen für die hausärztliche Versorgung keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf deren Antrag zur hausärztlichen Versorgung ermächtigen.“

Wie sich dieses Vorhaben auf die Patientenverteilung und den Mitarbeitermarkt für MVZ und Praxen auswirkt, ist unklar. So schnell wird es diesbezüglich auch keine Klarheit geben, denn die angekündigte Auswirkungsanalyse fehlt. Wer im Übrigen meint, die Krankenhäuser würden frohlocken, der irrt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) kritisiert den Entwurf scharf und tadelt die Frist bis zur Klarstellung der Auswirkungen mit den Worten: „Nun aber geht es im Blindflug durch den Umbau der Krankenhauslandschaft bis zum Jahr 2030.“ (~ Pressemeldung v. 18.03.2024). Die Level 1i wurden von dieser Seite allerdings nicht bemängelt. Mindestens von Seiten der Universitätskliniken und des BMG ist man diesbezüglich zuversichtlich. „Für die Schaffung einer vernetzten, interdisziplinären Grundversorgung ist es sinnvoll (…) allgemeinmedizinische ambulante Behandlungen im Sinne von allgemeinmedizinischen Institutsambulanzen zu ermöglichen. Dadurch kann die Weiterbildung für Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin an sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen ‚aus einer Hand‘ im stationären und im ambulanten Bereich stattfinden.“ (Entwurf S. 101) 

Insgesamt muss allerdings noch einmal auf das frühe Stadium hingewiesen werden, in dem sich dieser Entwurf im parlamentarischen Prozess derzeit befindet. Völlig offen ist daher, welche Federn der Entwurf in den kommenden Wochen noch lassen muss. Viel Zeit bleibt aber für die Umsetzung dieses Mammutprojektes nicht mehr. Dass um diese Umstände auch des BMG weiß, beweist die zeitnahe Ansetzung von Terminen zwecks Anhörung der Fachverbände. Allerdings droht Ärger auch schon Koalitionsintern. Die Ärztezeitung schreibt dazu: „Offenbar hat Finanzminister Christian Lindner (FDP) den Referentenentwurf des KHVVG in einer regierungsinternen Abstimmung vorübergehend gestoppt. (…) Ob dieser Zustand noch andauert, ist unterdessen nicht klar. Das Gesundheitsministerium betonte auf Anfrage, dass die Termine der angesetzten Anhörungen zum Referentenentwurf am 11. und 12. April weiterhin Bestand hätten. Das Finanzministerium äußerte sich nicht.“ (~ Quelle)

Erfolgreiche Unternehmen leisten sich mitunter die Position eines internen ‚Widersprechers‘. Oft hochdotiert, weil unbeliebt, ist es Job von Personen in dieser Rolle, auf die Unzulänglichkeiten von Plänen und Strategien hinzuweisen. Im Fall der kürzlich veröffentlichten Forderung der KBV nach „neuem Geld“ braucht es jedoch keinen solchen Advocatus Diaboli, um aufzuzeigen, dass realistische Konzepte der Zukunft gerade nicht im „Mehr vom Alten“ liegen können. Vielmehr reicht es, den KBV-Plänen den taufrischen Tragfähigkeitsbericht und die Prognosen der GKV gegenüberzustellen. Für Interessierte zeigen wir nachfolgend die Zusammenhänge auf.

Der Tragfähigkeitsbericht wird vom Finanzministerium herausgegeben und beschreibt mithilfe unterschiedlicher Szenarien – grob gesagt – die Belastbarkeit des Bundeshaushaltes (~ zum Bericht | öffnet als PDF). Damit einher gehen auch Prognosen über die Entwicklung der Sozialsysteme, nebst den Krankenkassen. Die Kurzfassung: Obwohl sich einige Parameter, wie die Geburtenrate zum Positiven entwickeln, zeichnet der Bericht ein düsteres Bild für die kommenden 40 Jahre. Die positiven Auswirkungen setzen erst in einigen Dekaden ein. Im Bericht werden Faktoren wie die Fertilität und Lebenserwartung auf die volkswirtschaftlichen Faktoren (Kapital, Arbeitsleistung, technischer Fortschritt etc.) umgelegt und anschließend auf das Bruttoinlandsprodukt projiziert. Daraus leitet die Studie die altersbedingten Budgetausgaben ab. Darin inbegriffen sind auch Ausgaben für die Krankenkassen. (Übersicht auf S. 19)

Für die Krankenversicherungen wurde im diesjährigen Bericht das Berechnungsverfahren geändert (S. 33ff.). Dadurch steigt die Prognose der GKV Ausgaben stark an, zeichnet jetzt wohl aber ein realistischeres Bild. Zur Einschätzung: Vorpandemisch lagen die Ausgaben bei etwa 7 Prozent des BIP. Das angegebende Worst case Szenario liegt bei 10 Prozent (2070) des BIP. Zum Vergleich: Momentan wären ein Prozent des BIP 42,6 Milliarden Euro. Dieses eine Prozent entspricht etwa der Summe der ambulanten ärztlichen Versorgung 2022 (~ Quelle). Ursache für die Steigerung ist die Altersstruktur, aber auch die erhöhte Lebenserwartung und der medizinische Fortschritt. Der Bund ist über die Zuschüsse zum Gesundheitsfonds direkt an dessen Finanzierung beteiligt. Gleichzeitig muss das Bundesbudget die ‚Zuschüsse zu den Renten‘ abdecken (~ mehr dazu) und andere massive Investitionen tätigen, die seit 2022 akut geworden sind. 2025 fällt zusätzlich die doppelte Haltelinie für die Rente, was sich ebenso auf das Bundesbudget und die SV Beiträge auswirkt (~ mehr dazu).

Die Vorboten der sich verschärfenden Entwicklung zeichnen sich bereits jetzt ab. Nach den kürzlich veröffentlichten Zahlen hatten die Krankenkassen 2023 Ausgaben in Höhe von 306,2 Milliarden € und damit 2,5 Milliarden € Defizit zu verbuchen (~ ÄrzteZeitung v. 11.03.2024). Für das kommende Jahr prognostizieren die Kassen folgerichtig eine Beitragserhöhung. Wenn diese Erhöhung nicht den Zusatzbeitrag trifft, werden auch alle Arbeitgeber mit in die Pflicht genommen. Was solch hohe/höhere SV-Abgaben für die Bereitschaft zur Vollzeittätigkeit in Niedriglohnberufen wie der MFA-Tätigkeit bedeuten, hatten wir bereits beleuchtet (~ PRAXIS.KOMPAKT KW 8 | Teilzeit als volkswirtschaftliches Problem). Die Beschreibung der dramatischen Folgen ließe sich weiter fortsetzen. Bedenkt man, dass die anderen Akteure, die sich am Gesundheitsfonds bedienen, ebenfalls wirkmächtige Player sind, liegt folgende Schlussfolgerung mehr als nahe: Unabhängig von der amtierenden Regierung ist und bleibt ein Geldsegen für den vertragsärztlichen Sektor – der über gängige Inflationsausgleiche hinausgeht – ein sehr unwahrscheinliches Zukunftsszenario.

Es verwundert darum, dass es immer wieder Vorschläge gibt, die sich einzig auf ein ‚Mehr an Geld‘ berufen, um die Herausforderungen für den ambulanten Sektor anzugehen. Das trifft, zugegebenermaßen, nicht vollends auf das Interview zu, das Dr. Hofmeister dem Ärztenachrichtendienst gab (~ Hofmeister zu EBM-Reformen v. 21.03.2024). Dennoch betonte der KBV-Vize: „Wenn wir etwas im EBM verändern, muss es tatsächlich mit neuem Geld passieren.“ Es ist zwar vollkommen natürlich, dass Interessenvertretungen solche Forderungen stellen. Nur, wie realistisch ist ein Reformprozess, der auf Ressourcen setzt, die höchstwahrscheinlich nicht zur Verfügung stehen werden? Immerhin bringt die KBV auch konkrete Vorschläge ein, wie den Wandel des „Arzt-Patienten-Kontakt in einen Praxis-Patienten-Kontakt“ – wahrscheinlich nach dem Vorbild der HZV. Hierzu sei man in Gesprächen mit dem GKV-Spitzenverband.

Das ganze Dilemma lässt sich nicht abschließend beschreiben und eine einfache Lösung ist ohnehin nicht in Sicht. In einem unserer Artikel aus dem vergangenen Jahr, der im Kontext des Ärzteprotests in Lahnstein entstand, verwiesen wir auf eine prägnante Aussage: „Wer die Patienten mit ins Boot holen will, muss ihnen auch eines anbieten.“ Das gilt aus Sicht der Interessenvertretungen auch für die Politik. Gefragt sind daher konstruktive Vorschläge ohne großen finanziellen Aufwand. Der vom BMVZ unterstützte Vorstoß zu den Gesellschaften mit gebundenen Vermögen (GmgV) und eine normative Überarbeitung der SGB-V-Vorgaben für MVZ-Gründerärztinnen und -ärzte wären unseres Erachtens geeignete, realistische und kostengünstige Schritte: Neu denken in der MVZ-Debatte | Wer Ärzte als MVZ-Gründer will, sollte Ärzte auch in den Fokus stellen.