KW 33

Die KV Niedersachsen hat harsche Kritik an der Preiserhöhung des Softwarehauses Medatixx geübt. Die KVN wirft dem Unternehmen eine Gewinnmaximierung auf Kosten der Praxen vor. Das Unternehmen dementiert dies. In der Tat könnte es sich hier aber um die ersten Schritte einer umfangreichen Marktanpassung handeln. Fast zeitgleich mit der Neuregelung durch die TI-Pauschale und der damit einhergehenden Quasi-Verpflichtung der Praxen zum Nutzen aller TI-Elemente (~ BMVZ | TI-Erstattungen seit 1. Juli neu geregelt | Monatliche Pauschalen für alle statt anlassbezogener Finanzierung), hat die Medatixx-Tochtergesellschaft I-Motion ihr Serviceangebot umgestellt. So werden die Konnektoren in Zukunft im Rahmen eines „TI as a Service“ Angebotes vom Anbieter ‚gemietet‘, verbleiben also im Besitz der Firma. Damit werde die Praxis entlastet und müsse sich nicht mehr „mit ablaufenden Zertifikaten, Fachmodullizenzen und anderen technischen Details zur TI auseinandersetzen“ (~ Ärzteblatt v. 03.08.2023), bewirbt das Unternehmen diesen Schritt.

Konkret würden die Preise auf Grund des steigenden Aufwandes und der zunehmenden Komplexität auf 190 €/mtl. bei zwei Jahren Laufzeit und 145 €/mtl. bei sechs Jahren Laufzeit erhöht werden. Korrekterweise rechnet das Unternehmen in einer Stellungnahme gegenüber des Ärzteblattes vor, dass dies unterhalb der TI-Pauschale von 199,81 € netto läge, die eine Praxis erhält, welche die TI-Monatspauschale vollumfänglich ausschöpft. Allerdings wurden dem Ärzteblatt lediglich die Preise für eine Einzelpraxis in der Kategorie TI-Pauschale 1 (~ KBV TI-Pauschalen) vorgerechnet. Wie von uns bereits erwähnt, deckt die Pauschalierung nicht die Realität großer kooperativer Strukturen ab. Da aber davon ausgegangen werden kann, dass sich andere Anbieter ein Beispiel nehmen, bleibt abzuwarten, wie sich der Markt entwickelt, oder aber, ob das BMG in seiner Pauschalierung nachjustiert. Das allerdings erscheint zugegeben etwas unwahrscheinlich.

Bundesgesundheitsminister Lauterbach hatte bei einem Pressetermin am 09. August seinen Standpunkt zum zügigen Voranschreiten der Digitalisierungspläne bekräftigt, auch wenn es am Anfang noch ‚etwas Ruckelei‘ gäbe. In zahlreichen Artikeln haben wir bisher darauf verwiesen, dass die Anpassung der Praxisstrukturen an die Digitalstrukturen unumgänglich wird. Das politische Momentum scheint in der Tat groß genug, dass das Digital-Gesetz Ende August dem Kabinett vorgelegt wird. Mit einem Beschluss wären die Termine für die Verpflichtung des eRezeptes ab Beginn 2024 und die gesetzliche Einführung der ePA ab 2025 auf dem Weg in die finale Gesetzgebung. Lauterbachs Pressetermin war diesmal auch Thema in den Publikumsmedien, was den Druck auf alle Beteiligten verschärfen dürfte. Allerdings wurde in diesen Formaten ein eklatanter Ausschnitt aus dem Statement des Gesundheitsministers nicht erwähnt, das aber gleichwohl der Fachpresse aufstieß.

Lauterbach mahnte an: „Die Bedenkenträgerei muss enden.“ Ob diese breite Salve einzig in Richtung Ärzteschaft war, bleibt offen. Denn die ‚Bedenkenträger‘ sitzen weit verteilt. Die Krankenkassen sehen sich nur bedingt in der Verantwortung, die elektronischen Patientenakten zu füllen (~ mehr dazu ÄrzteZeitung v. 26. Juni), Interessenvertretungen für Patientenschutz und Datensicherheit mahnen mit erhobenem Zeigefinger und, selbst bereits beschlossenes, wie die Abzüge bei der Finanzierung der Ti in den Praxen, stehen doch wieder in Frage. Zusätzlich stößt die aktuelle Weiterentwicklung des Entwurfes des Gesundheitsdatenschutzgesetzes auch auf herbe Kritik (~ mehr dazu Ärzteblatt v. 7. August). All dies scheint zunächst große Berliner Politik, doch am Ende wird es die MFA, oder der Arzt selbst sein, der den Patienten die Sachverhalte erklären soll.

Alle vertragsärztlich Tätigen oder im MVZ entsprechend Verantwortlichen kennen die Grundregel für Vertretungen: Danach gibt es kurze Vertretungen (max. 1 Woche), die zu dokumentieren sind, mittlere Vertretung (mehr als eine Woche bis 3 Monate) die der KV aktiv anzuzeigen sind (+ dokumentiert werden müssen) sowie lange Vertretungen (mehr als drei Monate), die man sich genehmigen lassen (+ dokumentieren) muss. Dass dabei die Begründungen, wann überhaupt eine Vertretung stattfinden darf, stark beschränkt sind, gehört ebenso zum Grundwissen. Strittig war in einem aktuellen Verfahren aber nun die Frage, ob im Sonderfall der bis zu 6 Monaten Dauer zulässigen nachgelagerten Vertretungen von angestellten Ärzten, die also ihre Tätigkeit nicht länger ausüben, eine Genehmigungspflicht besteht. Spoiler: Das SG Marburg entschied im März 2023, dass Nein.

Der Fall, vereinfacht dargestellt: Ein hessisches MVZ wollte – nachdem ein Arzt gekündigt hatte – die Zeit von sechs Wochen bis zur nächsten Zulassungsausschusssitzung damit überbrücken, dass die Stelle durch genau den Arzt vertreten wird, für den dann in der ZA-Sitzung auch die Anstellungsgenehmigung beantragt werden sollte. Die KV versagte diese Genehmigung – und zwar deshalb, weil es in diesem besonderen Fall um den Bereich Psychotherapie und um besondere genehmigungspflichtige Leistungen ging, für die wiederum besondere Vertretungsregeln gelten. Der folgende Rechtsstreit war entsprechend inhaltlich zweiteilig: 1) Musste die KV die Vertretung nach § 32 b Absatz 6 ZV-Ärzte überhaupt genehmigen? – 2) Durfte der Vertreter in dieser Funktion auch genehmigungspflichtige Leistungen erbringen, bzw. durfte die KV diese Genehmigung versagen? Dieser zweite Teil des Rechtsstreites ging für das MVZ negativ aus, d. h. das SG Marburg befand, dass der Vertreter lediglich genehmigungsfreie Leistungen hätte erbringen dürfen.

Viel spannender und für alle Fächer relevanter ist daher Fragenkomplex 1:
Musste die sogenannte Vakanzvertretung überhaupt der KV zur Genehmigung vorgelegt werden – oder andersherum: War das Versagen der vom MVZ beantragten Genehmigung rechtens? Das SG Marburg entschied in diesem Punkt nach den Buchstaben des Gesetzes, respektive der ZV-Ärzte. Danach besteht “eine Genehmigungspflicht nach § 32 Abs. 2 …. nicht, da § 32b Absatz 6 Satz 1 Ärzte-ZV ausdrücklich nicht auf Absatz 2 der Vorschrift verweist.” Da also der Absatz, der die Vertretung nach Ausscheiden eines angestellten Arztes regelt, nicht Bezug auf die Klausel der Vertragsärzte nimmt, wonach “für die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten […] die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich” ist, besteht auch keine Genehmigungspflicht. Vakanzvertretungen, auch über den Zeitraum über drei Monate hinaus, wären demnach lediglich anzeigepflichtig. Den Volltext der Entscheidung können Sie hier abrufen: 15.03.2023 – Az. S 17 KA 130/22

Relevanz der Entscheidung: Seitens des SG Marburg ist schon der ein oder andere allgemein relevante Beschluss zu MVZ gefasst worden. Nichtsdestotrotz stehen über ihm noch die Instanzen des Landessozialgerichtes Darmstadt sowie des Bundessozialgerichtes. D.h. wir haben es hier möglicherweise nicht mit einer rechtskräftigen Entscheidung zu tun. Andererseits beleuchtet das Sozialgericht klar einen Umstand, der dem Wortlaut der Zulassungsverordnung nach eigentlich unstrittig ist – wie das Gericht auch sauber herausarbeitet. Nur wissen wir, dass KV-regional dieser Punkt teils anders gehandhabt wird. Insofern kann es gut sein, dass diese SG-Entscheidung die ein oder andere KV zum Umdenken bringt und damit das Vertretungsverfahren bei Anstellungsende etwas einfacher wird.

Ein Gegenbeispiel ist die KV BaWü, wo auch bisher schon klar lediglich die Anzeige solcher Vertretungen gefordert wird: “Auch im Falle einer Kündigung oder Freistellung oder im Falle des Todes des angestellten Arztes darf für einen Zeitraum von sechs Monaten ein Vertreter (§32b Abs. 6 Ärzte-ZV) bestellt werden. (…) Eine entsprechende Anzeige ist in diesem Fall über das Online-Meldeformular einzureichen.” (~ FAQ Vertreter der KV BAWü). Sehr übersichtlich zusammengefasst hat das die KV auch in einer ‘Vertreter-Matrix‘ – die diesen Aspekt, nun vom SG Marburg juristisch beleuchtet, ebenfalls für ihren Bereich als Fakt präsentiert.

In der zweiten Augustwoche sorgte ein Rundschreiben des BMG für allerlei Aufregung bei den Berufs- und Fachverbänden der Ärzteschaft. Pünktlich zu den Budgetverhandlungen 2023 wurde aus dem Ministerium ein s.g. Faktenblatt an Journalisten geschickt, das unter anderem Bezug auf die Einkommenssituation von Praxen nimmt. Diverse Verbände haben dies als Einmischung in die Verhandlungen wahrgenommen. Am 14. August ging von der Allianz deutscher Arztverbände ein Brandbrief direkt an den Bundeskanzler. Abgesehen von den Einzelheiten des Faktenblattes, ist das Vorgehen vonseiten des Gesundheitsministeriums höchst ungewöhnlich. Wahrlich nicht alle Aktionen im politischen Berlin sind wohldurchdachte Züge eines vierdimensionalen Schachspiels, doch dieses Manöver wirft in der Tat viele Fragen auf.

Zum Faktenblatt: Das BMG hatte im Verlauf der letzten Jahre diverse Faktenblätter ausgegeben. Das aktuelle weicht in der Form allerdings deutlich ab. Auf vier Seiten werden sechs ‚Thesen‘ diskutiert. Anlass zur besagten Aufregung geben die ersten drei, in denen das BMG zu dem Vorwurf Stellung nimmt, die ärztliche Versorgung würde kaputtgespart werden. Außerdem zur Entbudgetierung und zur Vergütung während der Corona-Pandemie. Im Grunde fasst das BMG hier öffentlich bekannte Daten zusammen: GKV Ausgaben, Reinerträge, durchschnittliche Ausgaben der Praxen über die Jahre und Mehreinnahmen der Praxen durch Impfungen. Die Darstellung ist stark makroskopisch und vernachlässigt eine Vielzahl von Faktoren. Durch die Betonung des überproportionalen Anstieges der GKV-Ausgaben im ambulanten Sektor gegenüber dem stationären, bleibt in der Tat ein Geschmack von tendenziöser Darstellung. Letzteres ist das Kernargument der Kritiker am Faktenblatt und der Allianz hinter dem Brief an den Kanzler (~ SpiFa v. 14.08.2023).

Einige Reaktionen im Nachhall dieser Aktion sind allerdings mindestens ebenso spannend. So hat der Bayrische Facharztverband seiner Stellungnahme gleich zu einem Rundumschlag genutzt. Nach Angaben der ÄrzteZeitung hatte der Verband die Entbudgetierung der Pädiater als „fadenscheinig“ und die der Hausärzte teils als ‚unnötig‘ bezeichnet (~ÄrzteZeitung v. 15. August). Die Reaktion des Hausärzteverbandes war zu Redaktionsschluss noch nicht erfolgt. In gewisser Hinsicht wirkt die Aktion des BMG also wie ein Inkubator, allerdings in einer ohnehin heißen Phase. Durchaus positiv zu werten sind Reaktionen, wie die des Bundesverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie, dessen Verbandspräsident, im Zusammenhang mit seiner Kritik am Faktenblatt, angab: „ … nur eine faktenorientierte sachliche Diskussion und Auseinandersetzung bringen uns in der Demokratie weiter – Vorurteile, Fakenews und alternative Fakten sollten wir anderen überlassen.“ (~ änd v. 15.08.2023) Eine Haltung, die auch im Diskurs um die MVZ-Strukturen voll und ganz zu unterstützen ist.

Personalmangel wird in Praxis und MVZ mit Sicherheit ein Dauerbrenner bleiben. Das eigene Unternehmen dafür auch auf die Generation Z einzustellen, ist zudem kein Wochenprojekt und bedarf vieler Stellschrauben. In der vergangenen Ausgabe hatten wir, im Zusammenhang mit der Sonderauswertung des Zi-MVZ-Panels, auf die Wahrnehmung der MFA-Ausbildung verwiesen (PRAXIS.KOMPAKT KW 29). Daneben gilt: Obwohl der Lehrberuf der MFA sich weiter großer Beliebtheit erfreut, ist die Anzahl der Azubis keineswegs ausreichend, um den Bedarf zu decken. Die KBV hat auf das Nachwuchsproblem, in Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer, reagiert und die Webseite „von Beruf Wichtig.de“ ins Leben gerufen. Im modernen ‚Schick‘ sollen hier Interessierte gelockt werden.

Die Webseite bietet, im Lesestil von Social-Media, kurze Einblicke in die Ausbildung und den Beruf, samt eines ‚Eignungstestes‘. Für den Praxisalltag mag es unter Umständen relevant sein, interessierte Jugendliche auf die Webseite zu verweisen, um sich einen Überblick zu verschaffen. Ohne Zweifel ist es jedoch relevant, dass die Ausbildungsverantwortlichen einmal selbst über die Webseite surfen, um sich einen Eindruck zu verschaffen, wie der Beruf dort dargestellt wird und welche Erwartungen dadurch vielleicht geweckt werden. Die Webseite beinhaltet auch einen Bereich, der die Ausbildungsbetriebe selbst adressiert (~ direkt zu). Als Ergänzungslektüre empfiehlt sich die Darstellung des Virchow Bundes (~ direkt zu), in welcher weiterführend auch aktuelle Musterausbildungsverträge verlinkt sind.

Neben der übergreifenden Initiative „von Beruf wichtig.de“ gibt es teilweise auch nennenswerte KV-spezifische Maßnahmen, die Azubis und Ausbilder unterstützen können. So stellt die KV Berlin einen beachtenswerten Comic zur mündlichen Abschluss-Prüfung zur Verfügung (~ als PDF öffnen). Solch spielerische Maßnahmen mögen tatsächlich dem ein oder anderen gegen die Prüfungsangst helfen, oder gar gegen einen Ausbildungsabbruch wirken.

Drohender Kollaps oder Jammern auf hohem Niveau? – fragte am 18. August die ARD in einem Bericht auf tagesschau.de und fasst damit die Wahrnehmungsambivalenz der jüngst in Berlin einberufenen Ärzteprotesttagung treffend zusammen. An dem Freitag hatten KVen und KBV zu einer so betitelten Krisensitzung eingeladen, zwischen 700 und 800 Ärzt:innen und vor allem Arztfunktionäre waren diesem Aufruf gefolgt. Und, obwohl es zumindest initial keinen Zusammenhang gibt, bilden der in einem eigenen Artikel dieser PRAXIS.KOMPAKT-Ausgabe behandelte Faktencheck des BMG zu Ausgewählten Daten & Fakten der ambulanten ärztlichen Versorgung und diese Protesttagung des KV-Systems eine inhaltliche Einheit. Beide Aktionen stehen augenfällig für das Verlassen der eigentlich üblichen und auf Ausgleich und Diplomatie bedachten Kommunikationsebene und zünden in Zeiten klammer Kassen neue Eskalationsstufen im Streit um Geld und Respekt.

Konkreter Anlass der ‚Krisensitzung‘, für die seit Anfang Juli eingeladen worden war, ist das Beginnen der jährlichen Honorarverhandlungen am 9. August und die berechtigte Sorge, dass die Vertragsärzte – wie im vergangenen Jahr – trotz Kostensteigerungen in zweistelliger Prozenthöhe wieder nur mit einem Honoraralibi abgespeist würden. Vielfach wurden daher im August Berichte wie dieser in der Frankfurter Allgemeine lanciert: Hausärzte: Wie die Praxiskosten explodiert sind. Als Aufreger hinzu kam allerdings besagter ‚BMG-Faktencheck‘ – mit dem Lauterbach letztlich der Ärzteschaft nicht nur sehr populistisch vorwirft, sich zu Unrecht als unterfinanziert darzustellen, sondern recht unverblümt auch erklärt, dass bei der Digitalisierung der ärztlichen Versorgung eigentlich alles top organisiert sei und, dass die Ärzte sich einfach mal nicht so anstellen sollten. Zu dieser reizorientierten Kommunikationsstrategie gehörte auch der Auftritt des Ministers am 9. August, bei dem vor laufender Kamera ein Arzt, ein Rentner und ein Apotheker demonstrierten, wie gut das eRezept praktisch funktionieren würde (~ E-Rezept & Co: Lauterbach will “Aufholjagd” | ZDF v. 9. August).

So gesehen ist es nicht verwunderlich, dass die zweieinhalbstündige Ärztesitzung, mehrere Hauptüberschriften hatte: 1) die Forderung nach Honorarsteigerungen, die nicht nur die Inflation tatsächlich ausgleicht, sondern auch ein echtes Honorarplus erzeugt – 2) die Entlastung der Ärzteschaft durch Entbürokratisierung – 3) das Beklagen unausgereifter und teils als sinnlos empfundener digitaler Anwendungen. Diese Themen wurden ziemlich abwechslungsreich, und teils sehr persönlich mit kurzen Redeparts von jedem der 17 regionalen KV-Vorstände vorgetragen – was im Übrigen als Nebeneffekt einen interessanten Blick auf das doch sehr unterschiedlich verteilte Bühnentalent der KV-Funktionäre bot (und im Stream noch bietet). Insgesamt wurde am Ende ein Forderungskatalog verabschiedet (~ als PDF öffnen), der in sieben Punkten zudem auch Themen wie die Ausbildungsproblematik, den Personalmangel und die Ambulantisierung umfasst, und der von einem 9-seitigen Lösungspapier begleitet wird (~ als PDF öffnen).

Hiervon wird sich vermutlich keiner der Beteiligten eine unmittelbare Wirkung versprechen und so stellt sich die Frage, welches Signal die Veranstaltung eigentlich senden sollte (und gesendet hat)?

Dazu ist festzuhalten, dass der Livestream, den man online nach wie vor abrufen kann (~ öffnen), allenfalls eine vage Ahnung von der Stimmung vor Ort vermittelt, da offensichtlich aus akustischen Gründen die Tonspur der Publikumsreaktionen runterreguliert wurde. Was so nicht vermittelt wird, ist die Wut und Frustration der angereisten Ärzt:innen, die sich – je nach Anlass – in heftigem Buhen oder Applaus ausdrückte und im Saal physisch stark spürbar war. Ohne Zweifel herrschte eine vor allem gegen Karl Lauterbach gerichtete Grundaggression, die durch die Reden der 17+1 K(B)V-Vorsitzenden teils gekonnt angeheizt wurde. Es scheint daher legitim, die ‚Krisensitzung‘ vor allem auch als Solidaritätssymbol der Ärzteschaft nach innen zu verstehen – als Zeichen der Funktionärsebene, dass die Sorgen des ‚kleinen Arztes‘ von den KVen als Interessenvertretung gesehen und verstanden werden.

Gleichzeitig verbirgt sich in dem Auftritt natürlich auch eine unverhohlene Drohung an den Minister und die Krankenkassen, dass die zaghaften Protestaktionen in 2022 und im ersten Halbjahr 2023 im Herbst/Winter jederzeit zu einem echten Ausnahmezustand gesteigert werden könnten. Denn tatsächlich ist für viele eigentlich duldsame Ärzt:innen durch die Kombination aus Kostensteigerungen, Zeitdruck und Digitalisierungszwang bei gleichzeitig fehlender Anerkennung ihrer Arbeit ein Punkt erreicht, der zu massiven und an die allgemeine Öffentlichkeit gerichtete Protestaktionen führen könnten – mit Lauterbach als symbolträchtige Personifizierung allen Übels. Eine solche breite Anti-Stimmung gab es zuletzt 2005/06 mit der damaligen Gesundheitsministerin Schmidt als Hassfigur: Ärztestreik “Ulla ist herzlos” (Stern v. 13.01.2006). Allerdings, und auch das ist aktuell zu konstatieren, interessieren sich die Patienten, bzw. die Publikumsmedien derzeit noch recht wenig für die Konflikte zwischen BMG und Vertragsärzten, wie ein kurzer Blick in die Medienreaktion auf die Krisensitzung zeigt:  Deutschlandfunk | Zeit Online | Stern | ARD Tagesschau (ab Minute 6:30). Die Berichte bleiben tendenziell an der Oberfläche und reduzieren die Problematik auf die Forderung nach mehr Honorar.

Es wird daher die relevante Frage für den Herbst sein, ob es in dieser Causa der Ärzteschaft gelingt, Patienten und öffentliche Meinung auf ihre Seite zu ziehen, oder ob Minister Lauterbach, die Deutungshoheit, die er mit seinem ‚Faktencheck‘ im Moment durchaus erfolgreich beansprucht hat, behalten kann. Anders ausgedrückt: Tatsächlich geht es für die Öffentlichkeit genau um die im BMG-Faktencheck eingangs aufgeworfenen Fragen: „Wird die ambulante ärztliche Versorgung „kaputtgespart“? Wie hat sich das Einkommen der Praxen wirklich entwickelt? Sind die Praxen „unterfinanziert“? Wieviel verdienen Praxisinhaber im Durchschnitt?“  Maßgeblich wird hier also sein, ob es der KV-Welt gelingt, glaubwürdige Antworten zu liefern, die eben nicht als Jammern von Spitzenverdienern verstanden werden. Im Handelsblatt (~ Beitrag v. 15. August) wird zu diesem Befund passend der Ansatz diskutiert, dass „die Frage sei, ob das Gehalt für Ärzte ‚überhaupt noch der zentrale Kompensationsmechanismus sein kann.‘ Vielmehr sollte darüber nachgedacht werden, wie man die Arbeitsbelastung von Ärzten im Allgemeinen verbessern könne. Hier bräuchte es grundlegend neue Ansätze, wie die Arbeit von Ärzten organisiert werden [könne].“