KW 29

Dass sich die gesetzliche Grundlage für die Überführung der telefonischen AU in die Regelversorgung noch vor der parlamentarischen Sommerpause und dann ausgerechnet in das Gesetz zur Arzneimittelversorgung (~ mehr zum ALBVVG) einschleicht, kam etwas überraschend. Konkrete Folgen wird der Beschluss für die Praxen allerdings zunächst nicht haben. Denn der G-BA hat nun bis zu sechs Monate Zeit, die notwendigen Feinheiten für einen Übergang der Telefon-AU in die Regelversorgung auszuarbeiten. Das kann schnell gehen – aber eben auch erst im ersten Quartal 2024 kommen.

Allerdings hat der Gesetzgeber bereits einen Rahmen vorgegeben. Die Option soll demnach „zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen sowie ausschließlich bezogen auf in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannte Patientinnen und Patienten“ gelten (~ Artikel 2 Nr.4b | im PDF Seite 8). Damit wäre ein deutlich weiterer Anwendungskreis möglich, als zu Corona-Zeiten, wo die Option auf leichte Atemwegsinfekte beschränkt war. In einer Meldung beschreibt die ÄrzteZeitung, darauf aufbauend aus gutem Grund, dass in der detaillierten Ausgestaltung noch vieles offen ist. Die Arbeitgeberverbände würden zudem die Übernahme der Telefon-AU in die Regelversorgung als potentielles Schlupfloch für ‚Arbeitsscheue‘ sehen. Diese Annahme impliziert allerdings auch ein gehöriges Maß an Misstrauen gegenüber Praxen und Ärzteschaft. Inwieweit vor diesem Hintergrund zusätzliche Maßnahmen und Pflichten für die AU-Ausstellung kommen könnten, ist naturgemäß derzeit offen.  Bleibt zu hoffen, dass der G-BA aus einer Idee, die zur Aufwandsreduzierung dient, nicht ein Konstrukt schafft, dass dem entgegenwirkt. Gewissheit haben Ärzte und Patienten dann im Herbst/Winter, wenn der GB-A-Beschluss vorliegt.

Aus ambulanter Sicht sind Kernstücke der Lauterbach’schen Legislatur die angekündigten Versorgungsgesetze I + II. Alle bisher dazu bekannten Zeitpläne haben sich jedoch als nicht belastbar erwiesen – wobei es über die Gründe vielfältige Spekulationen gibt. Ein Grund, der immer zutreffen dürfte, sind Finanzierungsfragen. Und so steht Lauterbachs Wunschprojekt, bis zu 1.000 Gesundheitskioske einzurichten, nach wie vor unter dem Damoklesschwert des FDP-Finanzministers. Dennoch hat in der zweiten Juni-Hälfte ein vollständiger Referentenentwurf den Weg in der Öffentlichkeit gefunden – allerdings, und das ist hervorzuheben, nicht durch das BMG. Vielmehr wurde er dem Vernehmen nach von einem der beteiligten Ministerien der Koalitionspartner ‘durchgestochen’ – ein außergewöhnlicher Vorgang, der tief in die zerstrittene rot-grün-gelbe Koalitionspsyche blicken lässt.

Der gesundheitspolitische Sprecher der FDP, Andrew Ullmann, beeilte sich daher, auch klarzustellen, dass der Entwurf nicht abgestimmt sei, und dass sich der Vorschlag von der FDP-Linie, Sektorengrenzen zu überwinden, entferne. Zudem wäre es in der jetzigen finanziellen Situation fragwürdig, neue Projekte einzuführen, die Geld kosten, aber deren Nutzen nicht nachgewiesen ist.“ (Quelle) Konkret führt Ullman weiter aus: “Die Richtung, dass man eine gute Gesundheitsversorgung am Kiosk kauft und die Ärztinnen und Ärzte mit sauren Drops bezahlt, ist nicht richtig.“  (~ Quelle) Fakt ist jedenfalls, dass das Gesetzgebungsverfahren bis dato nicht offiziell eröffnet worden ist. Es fehlt am Plazet von Finanzminister Lindner, soweit je Gesundheitskiosk im Entwurf 400.000 € jährliche Kosten (~ mehr Information), die GKV, PKV und Kommunen gemeinsam aufbringen sollen, kalkuliert sind.

Allerdings gibt der Entwurf, der auf den 15. Juni datiert, durchaus verlässlich die Regelungsabsichten des BMG wider. Wie der Titel schon andeutet, steht die Flächenversorgung mit grundlegenden Gesundheitsangeboten im Vordergrund, von denen viele direkte an den Kommunen andocken oder direkt von diesen betrieben werden sollen. Schlagwörter sind neben dem Gesundheitskiosk auch die Community Nurse, die Gesundheitsregionen und das Primärversorgungszentrum. Auch das kommunale MVZ hat seinen Platz in diesem Entwurf – siehe hierzu der separate Artikel ‘MVZ-Gesetzgebung’. Im Grunde kann der Referentenentwurf als ambulantes Gegenstück zur Krankenhausreform gelten. Ziel ist es, mit vergleichsweise niedrigschwelligen Gesundheitsangeboten die Struktur der ambulanten Grundversorgung umzukrempeln – das mit Fokus auf ländliche und strukturschwache Regionen. Nicht enthalten ist dagegen, das im Koalitionsvertrag verankerte Projekt, die hausärztlichen Honorare zu entbudgetieren. KBV und Hausärzteverband monierten naturgemäß genau diesen Punkt scharf und verwahrten sich zudem gegen die ‘geplante Schaffung von Doppelstrukturen’ – und meinen damit vor allem die Kioske: GSVG: “Ausbluten” der hausärztlichen Versorgung befürchtet.

Interessant aus MVZ-Sicht ist vielleicht das geplante Primärversorgungszentrum, welche in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Gebieten errichtet werden sollen, und “zusätzliche berufsgruppenübergreifende, koordinierte, kooperative und versorgungssteuernde Versorgungselemente” (~ § 73 a i.d.F. des Gesetzesentwurfes) umfassen. Sie sollen mindestens drei volle hausärztliche Versorgungsaufträge bündeln und zwingend mit dem örtlichen Gesundheitskiosk oder ersatzweise mit der Kommune einen Kooperationsvertrag schließen sowie natürlich mit Fachärzten und anderen Gesundheitsberufen kooperieren. KBV und GKV-Spitzenverband soll auferlegt werden, Regeln für Mindestausstattung, Qualifikation und Kooperation näher auszugestalten. Bezüglich der Finanzierung finden sich unverbindliche Sprechwölkchen im Entwurf: “Auf der Grundlage der Vereinbarung nach Absatz 5 hat der Bewertungsausschuss den EBM für ärztliche Leistungen insbesondere im Hinblick auf die Vergütung nichtärztlicher Leistungen zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten … anzupassen.”

Alles in allem eine sehr vage ‘Strukturinnovation’, die vor allem die Frage aufwirft, ob das BMG tatsächlich daran glaubt, dass die ausgedünnten Kapazitäten in strukturschwachen Regionen auf die Art relevant besser versorgt werden können, bzw. dass zusätzliches medizinisches Personal angezogen werden kann? Immerhin, MVZ sind neben Vertragsärzte und BAG als gleichberechtigte Betreiber vorgesehen. Falsch ist insofern, wenn das Portal Apotheke Adhoc titelt, dass die Primärversorgungszentren statt Arztpraxen etabliert werden sollen. Korrekterweise ist zu konstatieren, dass es vielmehr um ein momentan noch sehr offenes Konzept einer Arztpraxis plus geht, in das sich bestehende hausärztliche Leistungserbringer einbringen sollen.

Wie weiter oben und im Reiter ‘Was sonst noch relevant ist’ ausgeführt, hat das BMG Anfang des Sommers einige konkrete Initiativen vorgelegt, sowie im Weiteren das zuletzt für Herbst angekündigte MVZ-Regulierungsprojekt implizit auf das Jahr 2024 verschoben. Diese Verschiebung war eine absehbare, da logische und notwendige Folge der Priorisierung anderer BMG-Projekte sowie der Einsicht, dass Gesetzgebungsverfahren nun einmal dauern. Aus ambulanter Sicht soll weiterhin zunächst das Versorgungsgesetz I – neu GVSG – verabschiedet und erst im Anschluss das Versorgungsgesetz II angegangen werden. Somit bleibt für alle direkt und indirekt Betroffenen unklar, was das BMG konkret bezüglich der MVZ-Regulierung vorhat. Allerdings ist davon auszugehen – wie die BMVZ-Analyse von Mitte Juni darlegt – dass auch das BMG selbst das – Stand diesen Sommer – nicht so wirklich weiß.

Dagegen bietet der zugängliche Referentenentwurf zum Versorgungsgesetz I einen kleinen, sehr konkreten Lichtblick. Im Kontext der Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune soll unter anderem die Gründung kommunaler MVZ vereinfacht werden – ein Ansinnen, das genau so seinerzeit auch schon im Koalitionsvertrag festgeschrieben wurde. Ausweislich der Entwurfsbegründung zielt die “die Änderung … auf eine Erleichterung der Zulassungsvoraussetzungen für medizinische Versorgungszentren (MVZ) in der Rechtsform der Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) insbesondere für Kommunen.” Wobei bemerkenswert die letzten drei Wort sind – da die vorgeschlagene Anpassung tatsächlich alle MVZ GmbHs positiv adressiert, und eben nicht nur kommunal getragene.

D.h. mittels des Türöffners ‘kommunales MVZ’ sollen für alle als Kapitalgesellschaft organisierten MVZ die Bedingungen, zu denen eine Bürgschaft als Betriebsvoraussetzung hinterlegt werden muss, erleichtert werden, indem die real schon immer schwierige Forderung, eine in der Höhe unbeschränkte Bürgschaft abgeben zu müssen, unmissverständlich beschränkt werden soll. “Die konkrete Höhe der zu übernehmenden Bürgschaft kann damit an die Umstände des Einzelfalls bzw. am jeweiligen Sicherungsbedürfnis der [Institutionen] aus-gerichtet werden. Hierbei können etwa die Anzahl der Arztstellen, die vorliegenden Facharztausrichtungen und die durchschnittlichen Regressbeträge der vertretenen Fachgruppen, der Honorarumsatz des MVZ sowie der Umsatz an verordneten Arznei- und Heilmitteln berücksichtigt werden.”

Käme diese Änderung, wäre das eine zwar kleine, aber dennoch feine Optimierung der MVZ-Betriebsvoraussetzung, die zahlreiche Ärzte und Kliniken als MVZ-Betreiber mental, aber größtenteils auch real bei den Bereitstellungsgebühren für die hinterlegten Bürgschaften entlasten wird. Erinnert sei aber daran, dass sich das GVSG zunächst noch in einem Vorstadium der parlamentarischen Diskussion befindet und insoweit noch viel passieren oder geändert werden kann, bevor die hier vorgestellte Änderung Geltung erlangen wird.

Das BMG unter Karl Lauterbach bleibt weiter schwer berechenbar. Ende April gab es die Meldung: ‘Gesundheitsministerium verschiebt Zeitpläne für Gesetzesvorhaben’ (~ Quelle). Gut zwei Monate später, Anfang Juli wurde nun getitelt: ‘Lauterbach kündigt zahlreiche Gesetzesinitiativen an.’ (~ Ärzteblatt v. 5. Juli) Völlig zu Recht drängt sich der Eindruck auf, dass sich in der Zwischenzeit nicht so richtig was bewegt hat, und – wie so oft – geht es ums Geld. Zwar kursieren inzwischen aus dem Hause Lauterbach mehrere ausformulierte Gesetzesentwürfe. Allerdings wurde dieser ausgerechnet beim uns besonders interessierenden Versorgungsgesetz I offensichtlich von anderen Ministerien ‘durchgestochen’ – die Freigabe durch den Finanzminister steht hier nach wie vor aus. Das BMG war durch diese Vorgänge jedoch in Zugzwang, was die ungewöhnlich epische Ankündigung, welche Gesetze das BMF grundsätzlich in der Pipeline habe, nachvollziehbar erklärt.

Aber kurz auf Anfang: Was wurde konkret angekündigt – nachdem bisher in 2023 gerade mal drei Gesetzgebungsverfahren verbindlich angefasst wurden (Pflegeentlastungsgesetz + UPD-Gesetz + ALBVVG)? In einer Erklärung gegenüber dem Gesundheitsausschuss des Bundestages hat Minister Lauterbach am 5. Juli bekanntgegeben, dass zwischen September 2023 und Sommer 2024 insgesamt 14 “große Gesetzgebungsvorhaben” in Angriff genommen werden sollen.  Davon sollen sechs noch in der zweiten Jahreshälfte 2023 ausführlich diskutiert werden. Acht weitere sind für die erste Jahreshälfte 2024 vorgesehen. Demnach sollen im Herbst zunächst neben der Krankenhausreform, ein Gesetz zur hochschulischen Pflegeausbildung, ein Cannabisgesetz, ein weiteres Digitalgesetz, das überfällige Gesundheitsdatennutzungsgesetz sowie das sogenannte Versorgungsgesetz I zur Stärkung der Kommunen in der Gesundheitsversorgung in die Debatte gebracht werden. Zu all diesen Punkten wurde ein erster Referentenentwurf auch vor der Sommerpause –[mit der beschriebenen Besonderheit beim Versorgungsgesetz I] – bereits veröffentlicht.

Cannabisgesetz (~ mehr) – Digitalisierungsbeschleunigungsgesetz (~ mehr) – Gesundheitsdatennutzungsgesetz (~ mehr) – Versorgungsgesetz I (~ mehr im Reiter ‘Nachrichten’) – Pflegestudium-Stärkungsgesetz (~ mehr) – Krankenhausreform (~ mehr)

Das bedeutet im Umkehrschluss aber auch, dass das sogenannte Versorgungsgesetz II, mit dem weiterführende Beschränkungen des MVZ-Rahmens geplant sind, auf 2024 verschoben und damit in der Priorität herabgestuft wurde. Nimmt man als Ausgangspunkt den Lauterbach-Tweet vom 24.12.2022 (~ mehr), gemäß dem er noch im ersten Quartal 2023 ein Gesetz zur MVZ-Regulierung vorlegen wollte, summieren sich die zwischenzeitlichen Verschiebungen auf über ein Jahr. Man darf gespannt sein, was diese erneute Verschiebung für die im ersten Halbjahr 2023 recht heiß gelaufene Debatte bedeutet: Vielleicht ja sogar eine Atempause und die Chance, tatsächlich einmal konstruktiv über den Rechtsrahmen der MVZ zu reden …

Im Zuge des Schlussspurts der diesjährigen Erhebungsrunde des vom BMVZ unterstützen Zi-MVZ-Panels, bei der bis 11. Juli alle MVZ aufgefordert waren, sich zu beteiligen, hat das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (Zi) Ende Juni noch einmal ein Schlaglicht auf (Teil-)Ergebnisse der letztjährigen Befragungsrunde geworfen. Sonderthema 2022 war – gleichlautend zum Zi-Praxispanel als Schwestererhebung – die Problematik rund um den Personal-Mangel sowie um Ausbildungssituation der MFA. Diesbezüglich wurde nun eine MVZ-bezogene Sonderauswertung veröffentlicht, die den ausführlichen Bericht vom Juli letzten Jahres ergänzt (~ Zi-Paper 2022: “Ausbildung von MFA in Praxen und Einrichtungen der vertragsärztlichen Versorgung | PDF – 66 Seiten” | Medieninformation vom Juni 2023: Fachkräftemangel verschärft sich auch in MVZ | PDF – 3 Seiten)

Im Grunde handelt es sich dabei um eine Bestätigung eines Umstandes, der allen im und um die MVZ Tätigen bekannt ist oder zumindest erwartbar war. Kurzum: Die Verfügbarkeit des ärztlichen und des nicht ärztlichen Personals wird auch von den MVZ-Verantwortlichen als schlecht bis sehr schlecht eingeschätzt. Wer in seinem eigenen MVZ ausbildet und bereits Zeit und Kapital in Ausbildungsabbrüche versenkt hat, dem sei anhand dieser Zahlen versichert, dass es zwischen 2017 und 2022 gut einem Drittel der MVZ genauso erging. Auch wenn Auszubildende, insbesondere im letzten Lehrjahr, als Bereicherung für die Praxisabläufe wahrgenommen werden, ist eine negative Stimmung bezüglich der Tauglichkeit vieler Bewerber verbreitet. Hier vorwiegend in Bezug auf die ‚soft skills‘ und Belastbarkeit. Im Rahmen der Ausbildung des nicht ärztlichen Personals wird auf die Fachferne und mangelnde Vermittlung von IT – Kenntnissen hingewiesen. In fast der Hälfte der Praxen und MVZ war im Schnitt nicht einmal jede zweite Bewerbung je Ausbildungsstelle formal geeignet. In fast einem Drittel hatten die eingestellten Auszubildenden in der Regel einen geringeren als den von den Inhabern und Leitern erwarteten Schulabschluss „Mittlere Reife“.

Selbstredend sind die Ergebnisse des Zi-MVZ-Panels thematisch deutlich umfangreicher und fließen in das Konglomerat an Erkenntnissen zur kooperativen ambulanten Medizin ein. Allerdings zeichnen sie auch ein leicht düsteres Bild, sofern man in Betracht zieht, dass der MFA-Beruf unter den jungen Frauen immer noch Platz 1 der Ausbildungsberufe belegt und die Branche dennoch – zu Recht – stöhnt. Von Fragen der Personalbeschaffung und -bindung des ärztlichen Personals ganz zu schweigen. Allerdings sei auf ein Spezifikum der MVZ hingewiesen: Klar kristallisiert sich der Zusammenhang heraus, dass “die Ausbildungsbereitschaft … tendenziell größer [ist], je größer die Einrichtung ist.” D.h. MVZ bilden überproportional viel aus, auch wenn in absoluten Zahlen die Summe aller Einzelpraxen aufgrund deren schierer Menge den größten Beitrag als MFA-Ausbilder leisten.

Hintergrund Zi-MVZ-Panel:
Der BMVZ e.V. ist froh und stolz,  seit rund fünf Jahren kontinuierlich mit seiner Unterstützung des Zi-MVZ-Panels an einem öffentlichen und gemeinnützigen Instrument mitzuwirken, das die Probleme der kooperativen Medizin objektiv aufbereitet und den MVZ die Möglichkeit bietet, sich Gehör zu verschaffen. Im Vergleich zur Befragung 2021 hat sich die Anzahl teilnehmenden MVZ in 2022 um rund 35 % auf 288 MVZ erhöht. In der aktuellen Erhebungsrunde des Panels 2023 setzt sich dieser steigende Trend bezüglich der Rücklaufquote fort. | mehr Information: Support für MVZ – Ihr Aufwand lohnt sich.

Trotz dessen ist anzumerken, dass „mit den gegenwärtig noch schwachen Rücklaufquoten […] die Aussagekraft von detaillierten Ergebnissen eingeschränkt [ist].“ (Quelle: Zi-MVZ Panel 2021 S.57) Zudem weichen Teile der Stichproben von der Grundgesamtheit ab, wie das Zi diesjährig mitteilte. Dies schmälert jedoch nicht insgesamt die Bedeutung dieser noch jungen Erhebung. Allerdings ist es natürlich wichtig, in Anbetracht des handwerklichen Aufwandes, den das Zi in die Seriosität der Erhebung steckt, dennoch die Frage im Hinterkopf zu behalten, welche Aussageverzerrungen eventuell auftreten könnten, wenn die Ergebnisse für die politische Argumentation verwendet werden.