KW 52

Nach der Entscheidung des BSG zur SV-Pflicht von Poolärzten gehen die Hoffnungen auf eine schnelle Lösung baden. Allerdings haben die Feiertage auch gezeigt, dass die KVen ihre Notdienste durchaus erfolgreich umgestellt haben (~ ÄrzteZeitung v. 29.12.2023). Es gibt zwar zahlreiche Stimmen, die eine Befreiung von der Sozialversicherungspflicht der KV-beschäftigten Ärzte im ambulanten Notdienst fordern, jedoch haben sich die entscheidenden Personenkreise bis dato nicht kompromissbereit gezeigt. Am 20. Dezember hat das Ärzteblatt berichtet, dass der CSU-Bundestagsabgeordnete Pilsinger einen Brief an Bundesarbeitsminister Heil geschickt habe und in Anlehnung an die Forderung aus den KVen, eine Ausweitung des § 23c Absatz 2 Satz 1 SGBV vorschlägt (~ zum Artikel). Dieser Paragraf entbindet bis dato die Notärzte im Rettungsdienst von der SV-Pflicht. Parteiübergreifend haben sich ebenso die Volksvertreter in Schleswig-Holstein für den gleichen Vorschlag starkgemacht (~ÄrzteZeitung v. 13.12.2023). Bezüglich der kurz nach Urteilsverkündung vom Bundesarbeitsministerium sowie BMG abgegebenen Erklärung, dass man das Urteil und dessen Auswirkungen prüfen würde, gibt es bisher allerdings genau null Neuigkeiten.

Zur Erinnerung:
Im Oktober urteilte das Bundessozialgericht (BSG) über die Sozialversicherungspflicht eines Zahnarztes, der im Notdienst der KZBaWü tätig gewesen war. Das Gericht stellte fest, dass die Sozialversicherungspflicht besteht, da sich der Zahnarzt fremdbestimmt in eine „von dritter Seite organisierte Struktur“ eingefügt habe. In unserer ursprünglichen Information hatten wir beschrieben, dass der Vorsitzende Richter ausdrücklich auf den Einzelfallcharakter der Entscheidung hinwies (~ Sturm im Pool | PRAXIS.KOMPAKT 45. KW). Dennoch nahmen mehrere KVen das Urteil zum Anlass, ihre von Poolärzten gestützten Notdienste einzuschränken. Dazu zählen, unter anderem die KV Schleswig-Holstein, die KV Berlin, die KV Rheinland-Pfalz sowie die KV Baden-Württemberg. Zuweilen kam es dadurch wohl zu Einschränkungen im ambulanten Notdienst. Der Landesgesundheitsminister aus Rheinland-Pfalz hatte sich daher Mitte November zu Wort gemeldet und die KVen gemahnt, ihrem Sicherstellungsauftrag nachzukommen. Die Kritik von Clemens Hoch fiel dabei recht scharfzüngig aus: „Wir werden grundlegend über ein gewisses Rollenverständnis sprechen müssen. Es kann nicht sein, dass die KV ihre Hausaufgaben nicht erledigt und dann Schuldzuweisungen an andere ausspricht.“ (~ ÄrzteZeitung v. 17.11.2023)

In diesem Sinne war es allerdings das einzige wahrnehmbare Echo von der Landesebene. Auch der Bundesarbeitsminister hatte seine kernige Aussage von Mitte des Jahres nicht wiederaufgenommen. Hubertus Heil hatte im Mai 2023 zum – damals noch laufenden – Verfahren gesagt: So „erscheint es aus Sicht der Bundesregierung problematisch, die Beitragspflicht von Ärzten, deren Einkommen sich ganz wesentlich aus Beiträgen anderer Versicherter und von Arbeitgebern speist, als Berufshindernis zu werten.“ (~ ÄrzteZeitung v. 19.05.2023). Es bleibt daher Spekulation, zu deuten, was sich hinter der momentanen Ruhe aus dem Kabinett verbirgt. Allerdings muss klar sein, dass, hier eine Ausnahmeregel zugunsten der KVen zu schaffen, tatsächlich keine hohe Priorität in der Bundespolitik genießt. Möglich aber, dass die geplanten Streikaktionen zwischen den Jahren Bewegung in die Agenda bringen.

Am 13. Dezember hat das Bundessozialgericht erneut eine grundsätzliche MVZ-Causa entschieden. Dabei entfaltet diese für die meisten MVZ – so viel sei vorweg gesagt – wenig praktische Relevanz im Alltag. Für die allgemeine Frage der Abgrenzung der Aufgabenbereiche zwischen kaufmännischer und ärztlicher Führung und das Ziel, diese möglichst klar zu regeln, ist sie dafür umso relevanter. Leider mit negativ zu bewertendem Ausgang, da die BSG-Richter hier einer weiteren Verquickung der Verantwortungsbereiche Vorschub leisten.

Anlässlich eines konkreten Falls, bei dem einem MVZ in 2013 für zwei Quartale von der KV das komplette Honorar verwehrt worden war, ging es um die Frage, ob eine KV verlangen könne, dass der Ärztliche Leiter die Abrechnungssammelerklärung unterschreiben müsse. In besagtem Fall hatte dieser sich geweigert, weshalb die Abrechnungssammelerklärung ersatzweise von der Geschäftsführung des MVZ abgezeichnet worden war. Dies monierte die KV als relevanten Formfehler und forderte daraufhin alle Honorare zurück, bzw. behielt sie ein. Die Gegenseite argumentierte, dass es sich bei der Geschäftsführung des MVZ um das gesellschaftsrechtlich eigentlich einzig vertretungsberechtigte Organ des MVZ handele, weshalb dessen Unterschrift ausreichend Geltung haben müsse.

Tatsächlich handhaben es die KVen schon immer höchst unterschiedlich, von wem sie die Garantiererklärung zur peinlich-genauen Korrektheit der Quartalsabrechnung verlangen. Meistens sind entsprechende Vorgaben im HVM verankert – also in einer eher rangniederen Norm. Insofern ist der Verweis auf die formale Verantwortung und Haftung des ‘MVZ als solchen’ – wie hier vom betroffenen MVZ angeführt – naheliegend. Das Bundessozialgericht selbst hatte 2012 geurteilt, dass die Verantwortung für „die Korrektheit der Leistungsabrechnung und die Wirtschaftlichkeit der Behandlungen und Verordnungen sowie auch die Abgabe einer wahrheitsgemäßen Abrechnungssammelerklärung (…) unteilbar und nicht delegierbar“ bei der MVZ-Geschäftsführung liegen (Vgl. BSG | B 6 KA 22/11 R vom 21.3.2012).

Die aktuelle Entscheidung geht zu dieser Aussage jedoch – unserer Meinung nach – in offenen Widerspruch. Zwar wurde bisher lediglich der Terminbericht veröffentlicht – die ausführliche Begründung der Entscheidung seht also noch aus. Dennoch ist diesem bereits klar zu entnehmen, dass das BSG meint: „Die entsprechende Vorgabe im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten ist von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Absatz 1 Satz 2 SGB V gedeckt und verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.“ Die KV darf also die Unterschrift der Ärztlichen Leitung zur entscheidenden Bedingung machen, denn: „Die Vertretungsbefugnis des Geschäftsführers aus § 35 Absatz 1 Satz 1 GmbH-Gesetz wird durch das Unterschriftserfordernis im Honorarverteilungsmaßstab nicht berührt.“

Einen positiven Nebeneffekt der Entscheidung gibt es allerdings auch. Das BSG verweist darauf, dass es dem MVZ ja freistünde, Vertreter bei zeitweiser Verhinderung einer ärztlichen Leitung zu benennen, um sicherzustellen, dass die geforderte Unterschrift stets gegeben werden kann. Aber diese so als Fakt vom BSG in den Raum gestellte Behauptung stimmt so bisher nicht. Immer wieder wird uns berichtet, dass KVen weder Vertreterbenennungen noch die Bestellung mehrerer Ärztlicher Leiter zulassen – ein Umstand, zu dem der BMVZ schon lange Klarheit einfordert. Ein wenig von dieser Klarheit hat das BSG mit diesem Nebensatz nun gegeben. Bleibt jetzt nur abzuwarten, wie die KVen darauf reagieren.

Im Rahmen eines Nikolausempfanges des bayrischen Hausärzteverbandes hat Prof. Dr. Ferdinand Gerlach (~ mehr zu) eine Prognose zur Primärversorgung für das Jahr 2040 formuliert. Gleich 17 Jahre in die Zukunft zu schauen, mag bei der Volatilität des Zeitgeschehens gewagt anmuten, dennoch sind einige der acht aufgestellten Thesen einen kurzen Gedanken wert. Gerlach selbst war lange Jahre Vorsitzender Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (~ SVR) und hatte darüber hinaus zahlreiche Ämter und Positionen inne, die vermuten lassen, dass seine Interpolation nicht aus der Luft gegriffen ist. Nachfolgend haben wir seine auf der Webseite des bayrischen Hausärzteverbandes veröffentlichten Thesen (~ direkt zu) aufgegriffen und teils auch kommentiert.

Erstens: Die großen Tech-Konzerne verfügen bereits jetzt über die Mittel, effektiv in die Primärversorgung einzugreifen. Das betrifft die Patientensteuerung, Selbstdiagnostik, Telemedizin, bis hin zur Onlineapotheke. Bis 2040 wird deren Einfluss auf die Versorgungslandschaft zunehmen. | Zweitens: „Plattformökonomische Wertschöpfungsketten setzen sich über hochpotente Netzwerk- und Skaleneffekte auch in hochregulierten Versicherungssystems früher oder später durch.“ Bedeutet, Konzerne wie Google oder Apple bemühen sich schon seit geraumer Zeit, ihre Kunden in die eigenen „Ecosystems“ – also ökonomische Ökosysteme – einzubinden. Im übertragenen Sinne reicht dieses Ecosystem vom Unwohlsein des Patienten, dem XY-Testkit per Post, die AU via Telemedizin über die Plattform des gleichen Anbieters bis zum Medikament per Bote. Im Falle der Tech-Giganten dann auch verbunden mit den weiteren Angeboten der Dienstleister.| Drittens: Die Ambulantisierung wird weniger stationäre Aufenthalte zur Folge haben. | Viertens: Im Rahmen der Ambulantisierung werden sich Primärversorgungszentren bilden, die multiprofessionell und interdisziplinär arbeiten. Gerlach meint, dass sich diese aus Arztnetzen, BAGs und MVZ, sowie Grundversorgerkliniken herausbilden.

Aus Sicht des BMVZ sei ergänzt, dass die normativen und politischen Hürden im MVZ-Betrieb es fragwürdig erscheinen lassen, dass in Zukunft mehr interdisziplinäre Kooperationen gestaltet werden sollen, wenn es bereits jetzt derart unbefriedigend gelingt, fachübergreifende Strukturen zu betreiben. Einen Einblick in die reale MVZ-Welt haben wir aus einem Gastbeitrag der BMVZ Geschäftsführerin in der ÄrzteZeitung in dieser Ausgabe aufbereitet. | Gerlach führt als fünfte These ins Feld: „Primärversorgungszentren bieten auch „Hospital at home/virtual ward“ (Videomonitoring, digitale Devices, Hausbesuche) sowie „Healthcare anywhere“ (am Arbeitsplatz, auf Reisen, im selbstfahrenden Auto)“. Konzepte, die in Anbetracht des momentanen Standes der TI-Entwicklung utopisch – für manchen vielleicht dystopisch – erscheinen, werden in anderen Ländern bereits vielfach getestet. Für Interessierte verweisen wir ausnahmsweise auf die englische Wikipedia-Seite zum Thema „virtual ward“, die eine gute Übersicht und weiterführende Links bietet (~ Hintergrund ‘virtual ward’).

Sechstens: KI-Programme und Chatroboter werden Einzug in die Praxisorganisation und Patientenversorgung halten. | Siebtens: „Wunsch/Hoffnung: empathische Hausärztinnen und Hausärzte werden wichtiger denn je, entscheiden (mit mehr Zeit) gemeinsam mit Patienten über Evidenz-basierte Diagnostik und Therapie, schütze diese vor zu viel und falscher Medizin und tragen entscheidend zu mehr Nachhaltigkeit und Resilienz bei.“ | Achtens sei der Vollständigkeit halber auch erwähnt: „Hausärzte und ihr Verband (sowie die DEGAM) können diese tiefgreifende Transformation mitgestalten. Die Weichen werden jetzt gestellt.“ Zu den letzten beiden Punkten ist anzumerken, dass Gerlach von 2010 bis 2016 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) war. Abschließend führt Gerlach Herausforderungen durch die demografische Alterung und den Klimawandel an, und fordert eine Auflösung der Sektorgrenzen (~ Allgemeinarzt.digital).

Im Grunde lassen sich die Kernforderungen auch so zusammenfassen: ‚Die Gesundheitsversorgung der Zukunft benötigt Kooperation und wird sich umfassend digitalisieren‘. Inwieweit in dieser Vision die Trägervielfalt erhalten bleibt, hängt von Entscheidungen ab, die im Hier und Jetzt getroffen werden. Es ist gewissermaßen vielsagend, dass für diesen Prozess immer neue Begriffe für Organisationsformen und Vorhaben ins Feld geführt werden, ohne auf bestehende Modelle und deren Optimierung einzugehen. Die beigefügten Links zeigen auf, dass der Blick in die Zukunft auch aus den verschiedenen anderen Perspektiven ein ähnliches Bild zeichnet (Robert Bosch Stiftung | Deloitte GmbH | Techniker Krankenkasse).

Zum Jahreswechsel werden, in Anlehnung an die ein Jahr alten Aussagen des Bundesgesundheitsministers bezüglich des ‘letzten schönen Weihnachtens für i-MVZ’, wieder allerlei rhetorische Nebelkerzen geworfen. Als prominentes Beispiel wären die bayrische Gesundheitsministerin Gerlach zu nennen, die von Karl Lauterbach besagte Regulierung einfordert: „Die aktuelle Untätigkeit der Bundesregierung verschlimmert das Problem noch weiter: Seit der Ankündigung von Bundesgesundheitsminister Lauterbach vor einem Jahr, MVZ zu regulieren, zeigen Investoren nämlich offenbar ein gesteigertes Interesse an Praxisübernahmen.“ (~ Pressemitteilung v. 19. November). Beifall hierfür gab es von der Bundesärztekammer: BÄK und Gerlach dringen auf MVZ-Regelungen. Wiederholt hatte der BMVZ 2023 dementgegen darauf verwiesen, dass es vielerlei gute Gründe für den Erhalt einer diversifizierten Versorgungslandschaft gibt, und dabei konkrete, über Plattitüden hinausgehende Vorschläge zur Weiterentwicklung des Normenrahmens gemacht, die eine solide Debattengrundlage für eine bodenständige Nachjustierung des Bestehenden bilden, aber – anders als die effektheischenden ‘Böller-Argumente’ von KVB oder Bundesrat ohne große Knalleffekte daherkommen.

Die Säulen, auf dem die Argumentation des BMVZ beruht, stehen auf einem Fundament einer nun mehr 20-jährigen Erfahrung mit den Strukturen. Ebendiese Zeitspanne ist der Grund zu fordern, den Kern der Debatte zu verlagern. Denn es geht schon lange nicht mehr nur um MVZ-Neugründungen, sondern auch um die Zukunft bereits bestehender Einrichtungen. Die Bindung von ärztlichen MVZ-Gründern an ihre vertragsärztliche Tätigkeit resultiert in ungewollten Konsequenzen. „Es ist kein Grund ersichtlich, weshalb bisherigen Vertragsärzten und Vertragsärztinnen das Recht abgesprochen wird, ihr MVZ weiterzuführen.“ (~ Observer Gesundheit 22.09.2023) Da diese Möglichkeit verwehrt bleibt, geht mit der Abgabe des Stethoskops für Gründer-Ärzte zumeist auch die verzweifelte Suche nach Interessenten einher. Die Verantwortung, das Kapital und das kaufmännische Geschick, die es braucht, um ein MVZ zu übernehmen, bilden eine hohe Einstiegshürde für willige Ärzte. In conclusio – analysiert der BMVZ – bleiben oft nur jene Interessenten übrig, die aufgrund ihrer Finanz- und Managementkapazitäten von der Politik eigentlich nicht gewollt werden.

Dabei gibt es politisch und juristisch valide Ansätze, Ärzt:innen MVZ-Inhaber die Möglichkeit zu bieten, ihr Lebenswerk in die Hände ihrer vormals angestellten Kollegen zu geben, ohne dass diese einen lebensverändernden Kredit aufnehmen müssten. Denn ja, große Strukturen mit vielen Angestellten, die womöglich fachübergreifend eine solide Versorgung anbieten können, sind kapitalintensive Unternehmen. Viele dieser Einrichtungen sind auf das mutige Engagement von Ärztinnen und Ärzten zurückzuführen. Ebendarum setzt sich der BMVZ, mit knapp 25 weiteren Unterstützerverbänden in einem Positionspapier für die Etablierung von ‚Unternehmen mit gebundenem Vermögen‘ ein (~ Stiftung Verantwortungseigentum | lädt als PDF). Durch die neue Rechtsform würden sich Alternativen zur Fortführungen der Einrichtungen ergeben, die dem Grundgedanken einer pluralistischen Trägervielfalt entgegenkommt.

Ebenfalls wiederholt hatte der BMVZ darauf verwiesen, dass sich die Spruchpraxis der Gerichte, allen voran des Bundessozialgerichtes, teils unharmonisch in den von der Politik propagierten Plan einer zukunftssicheren Versorgung einfügt. „Kritisch sind insbesondere die Drei-Jahres-Rechtsprechung des BSG und der Unvereinbarkeitsbeschluss zwischen Anstellung und Gesellschafterstellung zu sehen.“ Das Urteil zur Unterschriftenpflicht der ärztlichen Leiter (ÄL) bei der Sammelerklärung (Beitrag dazu in dieser Ausgabe der PRAXIS.KOMPAKT) reiht sich in diese Kakofonie ein. Parallel wird jedoch eine klare Definition der Aufgaben der ärztlichen Leitung ausgespart. „Die normativ unklare Aufgaben- und Verantwortungsverteilung zwischen ärztlicher Leitung und Geschäftsführung belastet die Betroffenen und beschäftigt die Gerichte. […] Die ÄL-Funktion sollte im Sinne einer kontrollierenden Schutzfunktion weiterentwickelt werden.“

Konkrete Vorschläge für die Umsetzung, betten sich ein, in den Aufruf des Bundesverbandes MVZ, die Diskussion konstruktiver zu gestalten. Es ist dabei, erklärtermaßen, nicht das Ziel, Befürchtungen zu zerreden. So befürwortet der BMVZ die Einführung von Auffälligkeitsprüfungen bezüglich der Leistungsbreite, aber bitte für alle Strukturen, sowie insbesondere auch eine Transparenzoffensive bezüglich der vertragsärztlichen Strukturen. Alle diesjährigen Beiträge des BMVZ tragen in sich das Plädoyer, nach 20 Jahren, die MVZ als integralen und normalen Bestandteil der Versorgung zu erkennen. Denn hinter den politischen Nebelkerzen steht unverrückbar über alle bisherigen Gesetzesänderungen die Silhouette einer Stress-bewährten Idee, die auch keine neuen Etiketten benötigt.

Oder, wie die BMVZ-Geschäftsführerin Müller in ihrem Meinungsbeitrag in der ÄrzteZeitung schreibt: „Als der Virchowbund in den frühen 1990er-Jahren noch eine rein ostdeutsche Vereinigung war, wurde sie von dem Motto getragen, dass Ärzte, die in die Niederlassung gezwungen werden, genauso unfrei seien, wie diejenigen die keine Wahl hätten, als angestellt tätig zu sein. Soll heißen, wenn wir als Gesellschaft den aktuell tätigen Medizinergenerationen nicht (wieder) vorschreiben wollen, wie sie arbeiten sollen, dann stellt die Wahlmöglichkeit der Vertragsärzt:innen, ob und wo, beziehungsweise bei welchem Arbeitgeber sie tätig werden wollen, also auch die Trägerpluralität und die Existenz von MVZ einen Wert an sich dar.

Wenn es dem Minister, dem Bundesrat, der KVB und der BZÄK grundsätzlich darum geht, Wahlmöglichkeiten zu erhalten, dann müssen wir als Gesellschaft eine offene Debatte darüber führen, dass wir in der ambulanten Versorgung unbedingt auch Unternehmertypen brauchen. Menschen also, die bereit und in der Lage sind, wirtschaftliche Risiken einzugehen und dauerhaft zu tragen, um so jenen, die das nicht können oder wollen, qualitativ hochwertige Arbeitsplätze zu bieten.“

Alle Beiträge sind auch im Pressespiegel auf der BMVZ Webseite (~ Link dazu) einsehbar.