KW 47

Zum 30. September hatte das BMG ein Eckpunktepapier zur geplanten Entbürokratisierung fertiggestellt und jüngst veröffentlicht. Wenig überraschend ist hier aber kein konsequentes Abschneiden alter Zöpfe zu erwarten. Mitunter zutreffend, verweist das Ministerium auf die Bürokratielast, welche durch die Selbstverwaltung entstünde, und appelliert an dieser Stelle für ein gemeinsames Handeln. Wir hatten zu dem Thema schon einmal darauf verwiesen, dass das BMG einen Extra-Weg geht und dieses jetzt vorgestellte Gesetzesvorhaben nicht mit dem aus dem Justizministerium kommenden Entbürokratisierungsgesetz verwechselt werden sollte (~ PRAXIS.KOMPAKT KW 37). Ebenso hatten wir beschrieben, dass es sich bei der Veröffentlichung des Eckpunktepapiers quasi um ein sich aus dem Koalitionsvertrag ergebendes ‚Muss‘ handelte. Politisch ist dennoch ein konkretes Gesetz bislang nicht in Sicht. Soweit zur Einordnung für das Erwartungsmanagement.

Konkret schildert das BMG auf dem nun publizierten 47 Seiten recht grob die bereits gelaufenen, die laufenden und die geplanten Verfahren (~ Volltext des Eckpunktepapiers (PDF)). Für Praxen tatsächlich im Sinne von Aufwand sparend relevant könnten folgende Punkte werden: die Vereinfachung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch Einziehung von Bagatellgrenzen im Arznei- und Heilmittelbereich (Seite 9) | die „Reduzierung der Belastung durch Formulare und Vordrucke“ durch die Prüfung der Notwendigkeit der nicht vereinbarten Vordrucke gemäß BMV-Ä (Seite 11). Und für die Psychotherapie wird eine Vereinfachung der Konsiliarberichte angestrebt. Ebenso soll das Antragsverfahren bei psychotherapeutischen Kurzzeittherapien auf den Prüfstand und ggf. wegfallen (Seite 12).

Das sind im Großen und Ganzen auch erst einmal die ‚Greatest Hits‘, welche die Medien und die KBV als berichtenswert ausgewählt hatten. Letztere sprach von einem „zarte[n] Pflänzchen der Hoffnung“ (~ KBV v. 09.11.2023). Leider wird das ‚zarte Pflänzchen‘ vom mannigfach wiederholten Satz eingesponnen, dass das reale „Entbürokratisierungspotenzial zu diesem Zeitpunkt noch nicht bezifferbar“ sei. Spannend könnte aber werden, dass in diesen Maßnahmenkatalog auch Projekte angeführt werden, die das BMG  als Teil der Modernisierung der Zulassungsverordnung bereits im November 2022 angekündigt hatte. Vielleicht bedeutet dies, dass in dieses längst überfällige Normsetzungsverfahren (~ mehr Informationen in der Ausgabe der KW47/2022) endlich Bewegung kommt.

Letzten Donnerstag (16. November) hat es in der ‚Causa MVZ‘ einen interessanten, weil unerwarteten Aufschlag gegeben, als die FDP-Bundestagsfraktion sich vergleichsweise klar dazu positioniert hat, die „Trägervielfalt in der ambulanten Versorgung erhalten“ zu wollen (~ Volltext öffnen | PDF 2 Seiten). Dahinter steckt seitens des Koalitionspartners eine diplomatisch, aber dennoch deutlich formulierte Entgegnung zu Lauterbachs Ankündigung, nicht-ärztliche MVZ-Träger streng regulieren zu wollen. „Statt einem pauschalen Ausschluss von Investoren als Träger ist sicherzustellen, dass MVZ jeder Trägerart transparent und qualitätsorientiert einen Beitrag zur ambulanten Versorgung leisten können.“

Eine Aussage die durchaus Assoziationen zu Äußerungen des BMVZ weckt: „Wir brauchen einen Qualitätswettbewerb“ (ÄrzteZeitung | Interview v. 19. Februar 2023). Vielleicht hat aber die FDP auch nur genau zugehört, warum zum Beispiel Investoren-MVZ von den ‚Jungen Allgemeinmediziner‘ (~ JADE) als künftig Betroffene nicht absolut kritisch gesehen werden: „Weil MVZ einen Beitrag leisten können, wenn es eine Mangelversorgung gibt. Dabei darf es aber keine Monopolstellung der Investoren geben, sodass Sitze aufgekauft werden und die Versorgung für die Patienten schlechter wird. Daher müssen iMVZ von Ärzten geleitet werden, Patienten dürfen nicht selektiert oder ausgeschlossen werden und Gremien müssen dies auch kontrollieren. Und: Ärzte müssen immer die Leitung von MVZ innehaben, auch bei iMVZ. Außerdem sollten immer eigenständige Ärzte und Ärztinnen den Vorrang haben, wenn es um die Vergabe der Sitze eines MVZ geht.“ (~ Quelle)

Als flankierende Maßnahmen sieht das FDP-Papier zu dieser Ansage passend die „Stärkung und Befähigung der (zahn-)ärztlichen Selbstverwaltung bei der Wahrung des Berufsrechtes“ vor. Die Überwachungsfunktion der Kammern solle daher weiterentwickelt werden, um wirksam sowohl elektiven Versorgungsangeboten (‚Rosinenpickerei‘) als auch Übergriffen von Trägern auf den ärztlichen Verantwortungsbereich (‚Wahrung der Freiberuflichkeit‘) begegnen zu können. „Wir fordern daher die regelmäßige Überprüfung der Leistungserbringung auf die Wahrung der Berufsordnung … mindestens alle drei Jahre.“ Offen bleibt zunächst, wie sich die Liberalen diese Prüfung konkret vorstellen. Aber ohne Frage ist dieses Positionspapier eine interessante Bereicherung der aktuellen Debatte …

… und es hat ein bemerkenswertes Timing. Parallel hatte die gerade erst frisch berufene bayrische Gesundheitsministerin Judith Gerlach (~ mehr zu) förmlich bekräftigt, den offensiven Kurs ihres Amtsvorgängers Holetschek in der MVZ-Frage fortsetzen zu wollen: „Wir haben auch … für diese Legislaturperiode festgeschrieben, dass Bayern eine massive Beschränkung investorengetragener MVZ erreichen will. Die Staatsregierung wird daher weiter auf der Umsetzung der beschlossenen Bundesrats-Initiative … zur Regulierung von MVZ bestehen.“ (~ Quelle) Es bleibt also spannend … gleichwohl ist im Moment weiter offen, was (und wann) diesbezüglich als Entwurf aus dem Hause Lauterbach zu erwarten ist. Aber das gilt ja in der aktuellen Situation, in der sich die Regierungskoalition befindet, gerade mehr oder weniger für jedes Gesetzesvorhaben.

Das Bundesverfassungsgericht hat mit seinem Urteil über die Verwendung eines Sondervermögens, ein großes (monetäres) Loch aufgetan, in dem in nächster Zeit alle Rufe gen Berlin nach mehr Geld – egal aus welchem Ressort, oder durch welchen Interessenverband – einfach verhallen werden. Rund 60 Milliarden Euro aus dem sogenannten Sondervermögen Klima- und Transformationsfond sind durch das Urteil hinfällig (~ Pressemitteilung des BVerfG v. 15.11.2023). Wobei das Wort ‚Sondervermögen‘ für nichts anderes steht, als für eine bedingte Kreditaufnahme (~ Definition Sondervermögen (PDF)). Von diesen Bewilligungen gibt es allerdings 29 Stück an der Zahl, mit einem bisherigen Volumen von 230 Milliarden EUR (~ ÄrzteZeitung v. 23.11.2023). Das wäre im Übrigen der Etat des Gesundheitsministeriums für ca. 14 Jahre. Inwieweit alle Sondervermögen zur Disposition stehen, wird noch final geklärt.

Diese Nachricht aus Karlsruhe hat nicht nur die Koalition erschüttert, sondern wirft die Frage auf, wie die Finanzierung der Ministerien, Ressorts aber auch der Bundesländer in Zukunft geregelt werden soll. Neue „Sondervermögen“ müssten gerechtfertigt und mit einer 2/3 Mehrheit beschlossen werden. Wir hatten in der PRAXIS.KOMPAKT der 37. KW bereits darauf verwiesen, dass durch die Geldtresore im BMG auch für die kommenden Jahre nur einsame Heuballen wehen werden. Im kommenden Jahr wird der Etat des BMG auf 16 Milliarden EUR eingeschrumpft, wobei 14,5 Milliarden EUR bereits an den Gesundheitsfond gehen (~ Abschluss der Finanzierungsrunde 2023 | Eine unaufgeregte Einordnung). Der Wirtschaftsökonom Wolfang Grainer von der Uni Bielefeld weist auf ein weiteres potenzielles Problem hin. So werden die Kosten für den Rehabilitationsbereich vom Arbeitsministerium getragen. Sollte es von dieser Seite unter diesen Umständen Finanzierungsschwierigkeiten geben, setzt auch das dem Gesundheitsfonds zu. Zudem ist nach wie vor keine Regelung in Aussicht, dass die SV-Beiträge für Bürgergeldempfänger in ausreichender, oder zumindest dynamisierter Form, vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales übernommen werden, so wie es im Koalitionsvertrag eigentlich angekündigt worden war (~ ÄZ v. 22.08.2023).

Fakt ist, dass alle zukünftigen Forderungen aus dem ambulanten Bereich, die höhere Kosten verursachen würden, sich am Füllstand des Gesundheitsfonds messen lassen müssen (~ GKV Kennzahlen). Darum wird die Entscheidung aus Karlsruhe womöglich nachhaltige Konsequenzen für die ärztliche Versorgung mit sich bringen, und bei den relevanten politischen Akteuren einen Blick über den Tellerrand hinaus erfordern.

‚Als Frist der Bindungswirkung von Zwischenzeugnissen werden zwei Jahre angesetzt.‘ (~ Quelle) Was diese Bindungswirkung ist und warum das eine:n Führungsverantwortliche:n im MVZ kümmern sollte, erklären wir im Nachfolgenden. Grundsätzlich scheint es sinnvoll, das Thema Personalrecht ab und zu gezielt zu beleuchten, weil es sich dabei um Richterrecht handelt, weil also die Präzisierung der Gesetze mit der Rechtsprechung erfolgt. Eben dadurch kann sich Sichergeglaubtes immer wieder auch ändern. Das Anrecht von Arbeitnehmern auf ein Zwischenzeugnis ist in der Regel eine Nebenpflicht des Arbeitsgebers (ArbG) aus dem Arbeitsverhältnis. In größeren Abständen (alle drei Jahre), oder wenn es einen Grund gibt (Neubewerbung, anzutretender Mutterschutz, etc.) können Arbeitnehmer (ArbN) ein Zwischenzeugnis erbitten. In der Form unterscheiden sich diese Zeugnisse etwas, beispielsweise im Tempus. Beachtenswert ist, dass der ArbG während der eingangs genannten Frist an die Bewertung im Zwischenzeugnis gebunden ist (~ BAG | Urteil 9 AZR 248/07). Das bedeutet, dass einem ‚guten‘ Zwischenzeugnis im Rahmen der Bindungswirkung kein Endzeugnis mit ‚ausreichender‘ Beurteilung folgen sollte. Dies ginge nur mit einer Begründung, wonach die Leistung des ArbN tatsächlich im relevanten Zeitraum abgenommen habe.

Zu überschwänglich sollte die Beurteilung allerdings auch nicht ausfallen, denn der alte ArbG haftet unter Umständen gegenüber seinem Nachfolger! So in einem recht aktuellen Fall eines klauenden Angestellten, der später ebenfalls den neuen Arbeitgeber beklaute. Dem alten ArbG kann die Unbedenklichkeitsbekundung im Arbeitszeugnis als Täuschung bzw. sittenwidriges Verhalten ausgelegt werden. Eine Kurzfassung des Falles ist am Ende dieser frei zugänglichen Berichterstattung zu finden: Haufe.de v. 15.03.2022.

Selbstredend können gute Zwischenzeugnisse Arbeitnehmer aber motivieren und in ihrer Entwicklung fördern. Es scheint zudem zielführend, den Aufwand, der in einem bewusst verfassten Zwischenzeugnis steckt, mit dem Anlass der Übergabe des Zeugnisses zu würdigen. So, dass aus der Würdigung eine Win-win-Situation für den Schreibenden und den Beschriebenen wird.

Am 17. Dezember, also pünktlich zum dritten Advent, endet die Schonfrist für die Umsetzung des Hinweisgeberschutzgesetzes. In Anbetracht der Strafen von bis zu 50.000 € haben wir noch einmal die Kernaussagen ausgeführt, für all jene, die bisher andere Dinge auf der Agenda hatten. Für einen detaillierten Überblick hatten wir im Februar 2023 eine Orientierungshilfe bereitgestellt (~ Link dazu). Damals verwiesen wir zudem auf die Tatsache, dass einige Details noch im Vermittlungsausschuss geändert werden könnten. Diese Änderungen hatten wir dann im August 2023 ergänzt (~ PRAXIS.KOMPAKT KW 35). Die Knute in Höhe 20.000 € könnte denen drohen, die bis zum 17. Dezember keinen internen Meldekanal eingerichtet haben, sofern diese Unzulänglichkeit auch einen Kläger findet. Bis zu 50.000 € können fällig werden, wenn Meldende aktiv an der Meldung gehindert werden.

Wer sich bis dato noch gar nicht mit dem Thema beschäftigt hat, also bis hierhin vor allem Fragezeichen vor Augen hat, dem sei im Anschluss an die folgende Übersicht, die Lektüre der oben genannten Hilfestellungen nahegelegt. Die Punkte können als Checkliste verstanden werden, wer wie womit und wann betroffen ist.

1. Unternehmen und Organisationen mit mehr als 50 Beschäftigten sind verpflichtet, sichere interne Hinweisgebersysteme zu installieren und zu betreiben (Meldestelle).
2. Kleinere Unternehmen mit 50 bis 249 Beschäftigten haben eine Umsetzungsfrist bis zum 17. Dezember 2023.
3. Whistleblower müssen die Flexibilität haben, ihre Hinweise mündlich, schriftlich oder persönlich abzugeben.
4. Nach Einreichung eines Hinweises muss die interne Meldestelle dem Whistleblower innerhalb von sieben Tagen eine Bestätigung zukommen lassen.
5. Die Meldestelle hat innerhalb von drei Monaten dem Whistleblower über ergriffene Maßnahmen zu informieren, darunter interne Compliance-Untersuchungen oder Weiterleitungen an zuständige Behörden.
6. Zusätzlich zur internen Meldestelle wird beim Bundesamt für Justiz eine externe Meldestelle als für die Hinweisgeber gleichwertige Option eingerichtet.
7. Bundesländer haben die Möglichkeit, eigene Meldestellen einzurichten.
8. Whistleblower haben die freie Wahl, ob sie ihren Hinweis an die interne Meldestelle des Unternehmens oder die externe Meldestelle richten möchten. Die internen Meldestellen sollen allerdings bevorzugt genutzt werden.
9. Anonymen Hinweisen soll ebenfalls nachgegangen werden.
10. Zur Sicherung der Whistleblower vor „Repressalien“ sieht das Gesetz eine Beweislastumkehr vor: Bei Benachteiligung im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit wird vermutet, dass diese Benachteiligung eine Repressalie darstellt, der Mitarbeiter muss diese Benachteiligung allerdings selbst anzeigen.
11. Schadensersatzansprüche des Whistleblowers aufgrund von Repressalien sind ebenfalls möglich.

Viele dieser Details werden in den kommenden Monaten und Jahren durch die Rechtsprechung sicher weiter konkretisiert werden. Also wie etwa eine Behinderung in diesem Fall konkret aussehen könnte. Allerdings – und das sei an dieser Stelle ausdrücklich erwähnt – das Thema wird wohl nicht ganz so heiß gegessen, wie es gekocht wurde. Während ihrer Vorträge zum Thema auf dem 17. BMVZ PRAKTIKERKONGRESS hatte das Anwaltsduo aus Herrn Kalläne und Herrn Ebermann im September 2023 betont, dass sich die Konsequenzen aus dem Gesetz nicht in einen luftleeren Raum hinein entwickeln, sondern dass es in der Rechtsprechung durchaus Erfahrungen mit der Thematik gibt. Wer sich also solide aufstellen möchte, wird auch unkompliziert passende Ansprechpartner finden. Im Nachfolgenden haben wir noch einmal fünf Beispiele, wie andere Einrichtungen es machen, rausgesucht. Sie ergänzen die fünf Beispiellinks aus dem Artikel der KW 37 (~ Ausgabe öffnen) zum Thema.

Seit dem TSVG, sprich seit 2019, gehört es zum Pflichtenkreis der KVen, für jeden Arzt „die Einhaltung der …. Versorgungsaufträge … insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der GOP mit den Angaben für den … erforderlichen Zeitaufwand … zu prüfen.“ (~ § 95 Absatz 3 SGB V) Faktisch handelt es sich um einen zur Wirtschaftlichkeits- und Zeitplausibilitätsprüfung reziproken Ansatz, denn anders als bei diesen soll hier kontrolliert werden, ob einzelne Ärzt:innen gegebenenfalls zu wenig arbeiten. Allerdings kommen nach unserer Kenntnis die KVen diesem Auftrag in höchst unterschiedlicher Stringenz nach. Von Beginn an aktiv war z.B. die KV Berlin, die bereits im Mai 2021 Ergebnisse für das Jahr 2020 publizierte und die kürzlich auch bereits den Ergebnisbericht über die Prüfung für 2022 veröffentlicht hat (~ KV-Blatt | Heft 5/2023 | im PDF: Seiten 16/17). Zahlreiche andere KVen haben dagegen überhaupt erst in 2022 angefangen, diese Prüfungen systematisch vorzunehmen.

Sanktionen für den Fall der Nichterfüllung der Mindestsprechstundenzeiten sind in § 19a Absatz 4 ZV-Ärzte geregelt. Sie reichen im Ernstfall von (nicht näher definierten) Honorarkürzungen bis zum Zulassungsentzug. Die KV Schleswig-Holstein gibt im unten verlinkten Bericht bspw. an, das Honorar in diesem Kontext um 5 % zu kürzen. Die KV Sachsen lässt dagegen in ihrer Darstellung aus dem Herbst 2022 unmissverständlich durchblicken, dass sie diesen gesetzlichen Prüfauftrag für Kokolores hält und beschreibt ihn offen als „nur teilweise sinnvoll.“ Deshalb werde man „pragmatisch vorgehen.“ Offen muss an dieser Stelle bleiben, was die Sachsen damit konkret meinen und auch, wie andere KVen mit dieser Thematik umgehen.

Ohne Frage ist es aber sinnvoll, dass jeder Praxisinhaber und MVZ-Verantwortliche Grundkenntnisse über Ablauf und Konsequenzen dieser Prüfung haben sollte. Aufgrund der SGB V-Vorschrift zu bundeseinheitlichen Prüfregeln hat die KBV bereits im Herbst 2019 „Methodische Hinweise für ein datengestütztes Auffälligkeitsscreening“ gegeben, das wiederum in den 17 KVen sowohl zeitlich als auch inhaltlich unterschiedlich intensiv zur Anwendung kommt. Beispielhaft sind hier – zusätzlich zu den Verlinkungen unter dem Text – weitere Ausführungen zur KV-individuellen Prüfmethodik verlinkt: KV Thüringen | KV Berlin | KV Hamburg. Grundsätzlich folgt das Screening einem 3-Stufenplan, der in der Medical Tribune ausführlich beschrieben wird. Da für die Berechnung u.a. auf die im EBM hinterlegten Prüf- und Kalkulationszeiten zurückgegriffen wird, übertragen sich allerdings automatisch auch sämtlich Unzulänglichkeiten dieser Bewertungsmethodik auch auf die Versorgungsumfangsprüfung – analog zur Zeitplausi-Prüfung, nur eben unter umgekehrten Vorzeichen. D.h. Fachgruppen mit vielen GOP mit zu niedrig hinterlegten Prüfzeiten (oder ganz ohne) werden schnell auffällig. Und natürlich kann es in Kooperationen zu Auffälligkeiten kommen, wenn fachgleiche Ärzte arbeitsteilig Leistungen derselben GOP an einem Patienten gemeinsam erbringen und dadurch die Zuordnung der GOPs zu den LANR kein adäquates Bild der arztbezogenen Tätigkeit ergibt.

Die Medical Tribune gibt ergänzend den Tipp, präventiv für die später vielleicht notwendige Erklärbarkeit von Unterschreitungen zu sorgen: „Erforderlich ist eine ‚Buchführung‘, die erfasst, wenn man länger als zehn Tage im Quartal in Urlaub und/oder auf Fortbildungen oder länger als vier Tage erkrankt war. Hausärzte sollten die Anzahl der Patienten in der Hausarztzentrierten Versorgung dokumentieren und ggf. die KV fragen, in welchem zeitlichen Rahmen HzV-Fälle bei der Prüfung berücksichtigt werden.“ So oder so ist es für Praxisverantwortliche unabdingbar, ihr Augenmerk neben den etablierten Überschreitungsprüfungen auch auf diese ‚neue‘ Unterschreitungsprüfung zu richten und die Ärzte entsprechend dafür zu sensibilisieren. Allein nachweisen zu können, dass die 25 Mindestsprechstunden formal auch angeboten wurden, reicht längst nicht mehr aus.

Abschließend ein Bonmot mit politischem Einschlag am Rande: Die KV Schleswig-Holstein gibt explizit zu Protokoll, dass „davon auszugehen ist, dass die Versorgungaufträge in diesen investorengetragenen MVZ, erfüllt werden. Sie sind jedenfalls bei der Überprüfung der Versorgungsaufträge bisher in Schleswig-Holstein nicht aufgefallen.“